围手术期处理及补液
围手术期处理及补液 围手术期处理及补液 一 糖尿病 糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。由于体内胰岛素分泌不足,细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱,伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。该类病人手术可导致代谢紊乱加重,其血糖限制与预后亲密相关,由于此类病人对手术耐受性差,在糖尿病尚未限制前,手术危急性和手术后并发症明显增加,正确而合理的围手术期处理是保证手术胜利的关键。 1糖尿病诊断 (1).诊断标准 血糖正常范围3.9~5.6mmol/L。诊断标准:有症状,空腹血浆葡萄糖(血糖)≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L,空腹血糖5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL (2).分型 胰岛素依靠性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依靠性糖尿病(Ⅱ型)。前者治疗时非用胰岛素不行,后者大多数只需通过饮食限制或同时口服降糖药。临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。 2糖尿病对手术病人的特点 (1)可加重糖尿病患者代谢紊乱,易切口愈合延迟 病人机体处于应激状态,肾上腺皮质激素分泌增多,胰岛素相对不足,糖代谢有不同程度的紊乱,血糖上升,肝糖原储备少,麻醉、手术可使血糖进一步上升,代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强,尤其脂肪的快速动员和利用,使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。 (2)反抗力降低,易并发感染 由于小血管的病变,外周血供削减,其全身和局部的反抗力降低,伤口内细菌易繁殖而引起感染,且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加,一旦发生感染,感染也较难限制。同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。 (3)微血管病变:肾脏病变→肾功能不全,神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 (4)大血管病变:易发生心脑四周血管等并发症如心梗、心衰,脑梗和静脉血栓使病情进一步困难化和处理困难。 (5)易导致糖尿病急性并发症,尤其是低血糖和至酮症倾向增加,并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷 3糖尿病人术前打算 (1)术前打算 1)限制血糖的目的:不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合;限制在肾糖阈内,削减水和电解质丢失;不影响白细胞吞噬实力,削减感染发生率;麻醉和术中用药时不引起低血糖(首先高血糖病人生命以年计算,低血糖病人生命则是以分钟计算;其次低血糖会给病人带来心理负担) 血糖限制的水平:整体个体化原则,即择期手术糖尿病症状得到限制,空腹血糖7~10mmol/L,餐后2小时血糖小于14mmol/L,尿酮体阴性,尿糖+~++之间,无低血糖和酸中毒。(眼科手术:空腹血糖限制在更接近正常的水平,即5.8~6.7mmol/L)。急诊手术血糖小于14mmol/L。酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。不能满意时应推迟手术。 血糖限制分为严格限制(4.4-6.1mg/dL)和常规限制。最新探讨严格限制,血糖至5.5可显著降低并发症。但限制临床治疗中很难达到,专家主见将其限制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗好处 .血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。 对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必需订正,生命体征稳定,血糖最好限制在14mmol/L以下再施行手术。1. 降血糖:停止一切糖的输入,以盐水(500ml)+RI8-10u+KCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2. 糖的供应量1-2g/kg,尽量避开高糖,若非在行全胃肠外养分(TPN)糖给量应靠下限.留意糖胰岛素的比例,1-5g:1u 3. 检测BS, FBS+三餐前(30min)餐后(2h)血糖,共7次/日. 依据BS值调整RI用量.并依据7次BS值现在胰岛素品种.4. 糖尿病患者建议用诺和灵,调整用量依前述。 非手术病人血糖限制水平:餐前:4.4-7.8mmol/l,餐后2小时 :5mmol/l。 对于若反复出现低血糖,适当提高限制目标,餐前5.6-8.9mmol/l;若怀孕,适当减低目标血糖值:餐后: 5年)、空腹血糖浓度(>14)、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏和心脏(冠心病)受累等综合推断。 一般将糖尿病的病情分为三级。第一级:Ⅱ型,单纯限制饮食或口服降糖药物即能限制;其次级:Ⅱ型,每日需胰岛素400u以下;第三级:Ⅱ型,每日胰岛素用量超过400u或Ⅰ型。还有人将其分为轻重两型:症状不明显,通过限制饮食或间断用降糖药物即可限制症状,血糖<16.7mmol/L,尿糖不超过+++;重型:症状明显,单纯饮食限制不能缓解,需用降糖药物或胰岛素治疗,空腹血糖≥16.7mmol/L,尿糖+++者。 ②评估方法:除一般的常规试验室检查(尿常规,血糖,电解质,肾功能和血气)外,尚应有完整心血管功能,有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。并留意找寻感染灶,尤其一些隐性感染。急诊病人强调短时间内常规检查尿糖和酮体,状况许可查其它以避开漏诊。若病人尿糖阳性,血糖≥8.25mmol/L,即可考虑患此病并赐予处理。并发酸中毒者最好待订正后再手术,但当等待手术有生命危急时,则应在手术过程中处理酮症酸中毒。 ③视察血糖波动的水平评价: 短期指标:1,5-脱水山梨醇(1,5-AG);中期指标: 果糖胺(FMN);长期指标:糖化血红蛋白(HbA1c);瞬时指标:空腹血糖 HbA1c作为反映血糖限制指标(3月内,其值70%在第三个月,其余安排在前两个月),它是内分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,志向指标也定在6.5%或7%,建议每3月复查一次。 3)术前处理一般原 需结合病人状况(主要为病情评估)和手术评估结果综合处理,并加强血糖监测,预防其过高过低和并发症发生。 手术评估:手术类别、麻醉方式等 手术类别:小型手术(如活检、体表手术、血管造影或介入等)0.5~1小时完成,局醉,不需禁食,无菌手术 中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、等)1小时以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术 4)术前血糖限制方法: A 原口服降糖药不需变更者 ①适应症:手术类别为小型手术的2型糖尿病病人,病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,空腹血糖在8.3mmol/L以下。 ②血糖限制方法:术前3天停用长效口服降糖药(如格列苯脲);改用短效或中效的口服降糖药(如格列喹酮、格列吡嗪等;术前监测血糖,调整口服降糖药剂量 B须要用胰岛素者 ①适应症: 1型糖尿病;2型糖尿病,病程长,病情重,有急慢性并发症;空腹血糖8.3mmo