围手术期处理及补液

围手术期处理及补液 围手术期处理及补液 一 糖尿病 糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖限制与预后亲密相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未限制前，手术危急性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术胜利的关键。 1糖尿病诊断 （1）.诊断标准 血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。诊断标准有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖5.67.0mmol/L为空腹血糖受损IFG,餐后2h7.811.1mmol/L为糖耐量低减IGT. 1mmol/L18mg/dL （2）.分型 胰岛素依靠性糖尿病Ⅰ型和非胰岛素依靠性糖尿病（Ⅱ型）。前者治疗时非用胰岛素不行，后者大多数只需通过饮食限制或同时口服降糖药。临床上90以上糖尿病为Ⅱ型。 2糖尿病对手术病人的特点 （1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟 病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖上升，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步上升，代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强，尤其脂肪的快速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。 （2）反抗力降低，易并发感染 由于小血管的病变，外周血供削减，其全身和局部的反抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，一旦发生感染，感染也较难限制。同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。 （3）微血管病变肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 （4）大血管病变易发生心脑四周血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步困难化和处理困难。 （5）易导致糖尿病急性并发症，尤其是低血糖和至酮症倾向增加，并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷 3糖尿病人术前打算 （1）术前打算 1）限制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合；限制在肾糖阈内，削减水和电解质丢失；不影响白细胞吞噬实力，削减感染发生率；麻醉和术中用药时不引起低血糖（首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担） 血糖限制的水平整体个体化原则，即择期手术糖尿病症状得到限制，空腹血糖7～10mmol/L，餐后2小时血糖小于14mmol/L，尿酮体阴性，尿糖＋～＋＋之间，无低血糖和酸中毒。眼科手术空腹血糖限制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L。急诊手术血糖小于14mmol/L。酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。不能满意时应推迟手术。 血糖限制分为严格限制（4.4-6.1mg/dL）和常规限制。最新探讨严格限制，血糖至5.5可显著降低并发症。但限制临床治疗中很难达到，专家主见将其限制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗好处 .血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。 对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必需订正，生命体征稳定，血糖最好限制在14mmol/L以下再施行手术。1. 降血糖停止一切糖的输入,以盐水500mlRI8-10uKCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2. 糖的供应量1-2g/kg,尽量避开高糖,若非在行全胃肠外养分TPN糖给量应靠下限.留意糖胰岛素的比例,1-5g1u 3. 检测BS, FBS三餐前30min餐后2h血糖,共7次/日. 依据BS值调整RI用量.并依据7次BS值现在胰岛素品种.4. 糖尿病患者建议用诺和灵，调整用量依前述。 非手术病人血糖限制水平餐前4.4-7.8mmol/l，餐后2小时 10mmol/l，入睡前5.6-7.8mmol/l，夜间3点5mmol/l。 对于若反复出现低血糖，适当提高限制目标，餐前5.6-8.9mmol/l；若怀孕，适当减低目标血糖值餐后 6.7mmol/l。 糖尿病肾病患者的血糖限制目标FPG6.0 mmol/l;PPG8.0mmol/l;糖化血红蛋白6.5 2）病情评估了解糖尿病严峻程度、限制状况和心血管病变程度以及有无其它并存病的问题。 ①病情严峻程度和限制状况主要依据年龄（65岁）、症状和病史（5年）、空腹血糖浓度（14）、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏和心脏冠心病受累等综合推断。 一般将糖尿病的病情分为三级。第一级Ⅱ型，单纯限制饮食或口服降糖药物即能限制；其次级Ⅱ型，每日需胰岛素400u以下；第三级Ⅱ型，每日胰岛素用量超过400u或Ⅰ型。还有人将其分为轻重两型症状不明显，通过限制饮食或间断用降糖药物即可限制症状，血糖16.7mmol/L，尿糖不超过＋＋＋；重型症状明显，单纯饮食限制不能缓解，需用降糖药物或胰岛素治疗，空腹血糖≥16.7mmol/L，尿糖＋＋＋者。 ②评估方法除一般的常规试验室检查（尿常规，血糖，电解质，肾功能和血气）外，尚应有完整心血管功能，有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。并留意找寻感染灶，尤其一些隐性感染。急诊病人强调短时间内常规检查尿糖和酮体，状况许可查其它以避开漏诊。若病人尿糖阳性，血糖≥8.25mmol/L，即可考虑患此病并赐予处理。并发酸中毒者最好待订正后再手术，但当等待手术有生命危急时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。 ③视察血糖波动的水平评价 短期指标1,5-脱水山梨醇1,5-AG；中期指标 果糖胺FMN；长期指标糖化血红蛋白HbA1c；瞬时指标空腹血糖 HbA1c作为反映血糖限制指标3月内,其值70在第三个月,其余安排在前两个月,它是内分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,志向指标也定在6.5或7,建议每3月复查一次。 3）术前处理一般原 需结合病人状况（主要为病情评估）和手术评估结果综合处理，并加强血糖监测，预防其过高过低和并发症发生。 手术评估手术类别、麻醉方式等 手术类别小型手术（如活检、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 4）术前血糖限制方法 A 原口服降糖药不需变更者 ①适应症手术类别为小型手术的2型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症，单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下。 ②血糖限制方法术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）；改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等；术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 B须要用胰岛素者 ①适应症 1型糖尿病；2型糖尿病，病程长，病情重，有急慢性并发症；空腹血糖8.3mmo