呼吸系统内科

肺 部 感 染 一、概述 1、定义： 肺部感染是一个笼统的概念，是呼吸道感染性疾病的一部分，通常指气管支气管树、肺实质、肺间质的感染，而不包含上呼吸道感染。 呼吸道感染的概念 2、呼吸道感染的概念 Ø 上呼吸道感染：主要指鼻腔、咽喉部感染 Ø 下呼吸道感染：急性气管炎、急性支气管炎、支气管四周炎、肺炎 Ø 支气管炎：病原体感染引起的炎症局限于支气管腔内 Ø 肺炎：病原体感染引起的肺实质炎症 Ø 肺泡性肺炎：病原体感染引起肺泡的炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎。 Ø 支气管肺炎：病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管四周，沿着支气管分布。 Ø 支气管四周炎：基本与支气管肺炎相像，但程度较轻，不构成片状阴影，而主要是支气管纹理模糊。 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 发病时间 入院前或入院48小时内 入院48小时后 病原体 G+ 球菌为多见 G– 杆菌为主、真菌、厌氧菌也多见 感染方式 空气、飞沫 空气、飞沫、误吸、自身感染 患者状况 较健康，多在劳累、受凉后发病 多为老年人、免疫功能低下、手术、机械通气 病变分布 大叶或肺段分布 下叶多见，散在、小叶或灶性分布 症状体征 一般比较典型 大多不典型 胸部影像 大片致密影，边界清晰 多呈充满结节状、斑点状、小片状，边界不清，可见透亮区 治疗 相对比较简单 通常比较困难，细菌多耐药 预后 大多可以治愈 差，死亡率高 Ø 间质性肺炎：由细菌或病毒引起的炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累与支气管壁和支气管四周，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，期间可有很多小片状肺不张阴影。临床上所说的急性间质性肺炎也可以是非感染性的 Ø 社区获得性肺炎 Ø 医院内获得性肺炎 3、社区获得性与医院内获得性肺炎的区分 （见下表） 二、病因学 1、病原学 Ø 肺炎链球菌肺炎 Ø 克雷白杆菌肺炎 Ø 金黄色葡萄球菌肺炎 2、发病机制： 肺炎球菌（粘附素）粘附于宿主的上皮细胞上——细菌在上皮细胞上形成菌落，并进入组织内——细菌复制，逃脱吞噬，激活补体——感染形成：脑膜炎，肺炎，菌血症 三、临床症状 1、一般症状： Ø 发热、寒颤； Ø 咳嗽、咳痰、咯血； Ø 胸痛； Ø 气促、紫绀；大叶出现的较多，小叶不常见 Ø 消化道症状； Ø 神经系； Ø 休克 2、特别病原体感染的特征性症状 （1）肺炎链球菌肺炎 Ø 发病季节以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染的流行有关； Ø 好发于原来健康的人群，以青壮年男性尤其多见 Ø 起病急，全身症状重，高热、寒颤，可呈稽留热，伴全身肌肉酸痛； Ø 可咯铁锈色痰； Ø 肺炎患侧胸痛比较常见。 （2）金黄色葡萄球菌肺炎 Ø 常发生于免疫功能受损的患者，如糖尿病、血液病、艾滋病等； Ø 常先有皮肤感染病灶，但少数可由呼吸道干脆侵入； Ø 起病急，全身中毒症状重，咯脓血痰，可早期发生四周循环衰竭； Ø 四周血白细胞多显著增高，核左移，常见中毒性颗粒 （3）革兰阴性杆菌肺炎 Ø 多为医院内获得性肺炎； Ø 多见于机体免疫功能减损和机械通气患者； Ø 肺实变并融合，易形成多发性肺脓肿； Ø 多发生于双下肺，可合并胸腔积液或脓胸； （4）克雷白杆菌肺炎 Ø 多见于老年人、肺和全身健康状况较差的患者； Ø 起病急，高热、早期出现紫绀、呼吸困难和休克； Ø 咳嗽、痰多、粘稠，部分患者痰呈砖红色胶冻样，为特征性的表现。 Ø 简单合并胸腔积液 （5）军团菌肺炎 Ø 多见于中老年和健康状况较差的患者； Ø 可呈暴发流行； Ø 亚急性起病或经2-10天的潜藏期而急骤发病； Ø 重症患者可出现多脏器功能损害，早期消化道症状明显，尤其是腹泻，可为水样便、粘液便，但无脓血；精神神经症状多见；肝肾功能损害； Ø 电解质紊乱，低钠血症突出，血清钠可50个为大量(+++) （2）痰标本镜检的量比指标 Ø 革兰染色，鳞状上皮细胞如每低倍视野(×100)25个为(+2分)；10～25个为(+1分)；有粘液为(+1分)； Ø 鳞状上皮细胞10～25个为(-l分)； >25个为(-2分)。 Ø 总分合计：0或<0分：说明标本有污染，需重新收集痰标本。或来自上呼吸道。 (+1分)～(+3分)：