呼吸系统内科

肺 部 感 染 一、概述 1、定义 肺部感染是一个笼统的概念，是呼吸道感染性疾病的一部分，通常指气管支气管树、肺实质、肺间质的感染，而不包含上呼吸道感染。 呼吸道感染的概念 2、呼吸道感染的概念 上呼吸道感染主要指鼻腔、咽喉部感染 下呼吸道感染急性气管炎、急性支气管炎、支气管四周炎、肺炎 支气管炎病原体感染引起的炎症局限于支气管腔内 肺炎病原体感染引起的肺实质炎症 肺泡性肺炎病原体感染引起肺泡的炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎。 支气管肺炎病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管四周，沿着支气管分布。 支气管四周炎基本与支气管肺炎相像，但程度较轻，不构成片状阴影，而主要是支气管纹理模糊。 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 发病时间 入院前或入院48小时内 入院48小时后 病原体 G 球菌为多见 G– 杆菌为主、真菌、厌氧菌也多见 感染方式 空气、飞沫 空气、飞沫、误吸、自身感染 患者状况 较健康，多在劳累、受凉后发病 多为老年人、免疫功能低下、手术、机械通气 病变分布 大叶或肺段分布 下叶多见，散在、小叶或灶性分布 症状体征 一般比较典型 大多不典型 胸部影像 大片致密影，边界清晰 多呈充满结节状、斑点状、小片状，边界不清，可见透亮区 治疗 相对比较简单 通常比较困难，细菌多耐药 预后 大多可以治愈 差，死亡率高 间质性肺炎由细菌或病毒引起的炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累与支气管壁和支气管四周，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，期间可有很多小片状肺不张阴影。临床上所说的急性间质性肺炎也可以是非感染性的 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 3、社区获得性与医院内获得性肺炎的区分 （见下表） 二、病因学 1、病原学 肺炎链球菌肺炎 克雷白杆菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 2、发病机制 肺炎球菌（粘附素）粘附于宿主的上皮细胞上细菌在上皮细胞上形成菌落，并进入组织内细菌复制，逃脱吞噬，激活补体感染形成脑膜炎，肺炎，菌血症 三、临床症状 1、一般症状 发热、寒颤； 咳嗽、咳痰、咯血； 胸痛； 气促、紫绀；大叶出现的较多，小叶不常见 消化道症状； 神经系； 休克 2、特别病原体感染的特征性症状 （1）肺炎链球菌肺炎 发病季节以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染的流行有关； 好发于原来健康的人群，以青壮年男性尤其多见 起病急，全身症状重，高热、寒颤，可呈稽留热，伴全身肌肉酸痛； 可咯铁锈色痰； 肺炎患侧胸痛比较常见。 （2）金黄色葡萄球菌肺炎 常发生于免疫功能受损的患者，如糖尿病、血液病、艾滋病等； 常先有皮肤感染病灶，但少数可由呼吸道干脆侵入； 起病急，全身中毒症状重，咯脓血痰，可早期发生四周循环衰竭； 四周血白细胞多显著增高，核左移，常见中毒性颗粒 （3）革兰阴性杆菌肺炎 多为医院内获得性肺炎； 多见于机体免疫功能减损和机械通气患者； 肺实变并融合，易形成多发性肺脓肿； 多发生于双下肺，可合并胸腔积液或脓胸； （4）克雷白杆菌肺炎 多见于老年人、肺和全身健康状况较差的患者； 起病急，高热、早期出现紫绀、呼吸困难和休克； 咳嗽、痰多、粘稠，部分患者痰呈砖红色胶冻样，为特征性的表现。 简单合并胸腔积液 （5）军团菌肺炎 多见于中老年和健康状况较差的患者； 可呈暴发流行； 亚急性起病或经2-10天的潜藏期而急骤发病； 重症患者可出现多脏器功能损害，早期消化道症状明显，尤其是腹泻，可为水样便、粘液便，但无脓血；精神神经症状多见；肝肾功能损害； 电解质紊乱，低钠血症突出，血清钠可130 mmol/L。 50有低钠血症。 胸片肺泡型、斑片状、叶段分布或充满性肺浸润，需与ARDS鉴别。胸腔积液较多见。 可发生进行性呼吸衰竭，约 15 病例需机械通气。 （6）肺炎支原体肺炎 常于秋季发病，起病缓渐，可于3～4周内自行消退； 患者多为儿童和青年人； 可伴有肌痛，并发鼓膜炎、中耳炎；血液、神经病变和雷诺现象。 3、肺炎的体征 早期和轻度肺炎的患者一般没有明显的体征，而以肺炎链球菌肺炎为代表的典型的体征包含以下几部分 （1）.中毒反应引起的全身性体征热病容、单纯性疱疹、出血点、呼吸脉搏频数、血压下降、紫绀等； （2）肺实变的体征叩浊、语颤增加、支气管呼吸音 （3）肺实变消散期的体征湿性罗音 4、肺炎的胸部X线表现 肺纹理增粗； 大叶实变； 肺段或肺叶的局限渗出性浸润； 支气管气道征； 胸腔积液。 5、细菌性肺炎的常见X线征（详见ppt） 四、肺炎的诊断 流行病学和季节 症状和体征 胸部X线和CT扫描 试验室检查 病原学检查 1、病原学检查的评价 临床上评价通常有三种状况 解除诊断，确定诊断和可以诊断 经严格采集的高质量痰标本多次培育均无金葡或革兰阴性杆菌生长可基本排出 需亲密结合临床 2、肺炎病原体的确定 不易污染部位的标本培育有致病菌生长，如血、胸腔液、脑脊液等； 组织或其它标本分别培育出嗜肺军团菌Lp； 痰标本中分别出结核分支杆菌； 诱导痰或支气管肺泡灌洗液检出卡氏肺孢子虫； 尿中抗原测定阳性，血清抗体滴度呈4倍增高，或荧光抗体阳性，加上复原期血清抗体滴度1256即可诊断嗜肺军团菌肺炎； 血清肺炎支原体、肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，可作为肺炎支原体、肺炎衣原体感染的诊断依据。 3、痰标本是否来自下呼吸道的推断方法 （1）镜检标本的细菌数量 油镜视野细菌数1-10个为少量； 油镜视野细菌数10-50个为中量； 油镜视野细菌数50个为大量 （2）痰标本镜检的量比指标 革兰染色，鳞状上皮细胞如每低倍视野10010个，则确定为下呼吸道分泌物、并可除外口腔细菌污染之可能； 每低倍视野的多形核白细胞的数量≥25个，可参考Bartlet标准，依据患者痰中多形核白细胞、鳞状上皮细胞数量和是否有粘液进行积分评价。 （3）痰标本细胞和粘液分析 中性白细胞25个为2分；10～25个为1分；有粘液为1分； 鳞状上皮细胞10～25个为-l分； 25个为-2分。 总分合计0或0分说明标本有污染，需重新收集痰标本。或来自上呼吸道。 1分～3分