呼吸内科常见五种疾病诊疗规范

呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 慢性堵塞性肺疾病 一、 定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异样炎症反应有关。COPD主要累与肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿亲密相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、 临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标记性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危急因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄与好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节； 3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊与触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽与腹部膨凸等；呼吸困难加重时常实行前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜与皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，安静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清楚洪亮。 三、试验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预料值的百分比是推断气流受限严峻程度的良好指标。 2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症与与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀有等，有时可见肺大疱形成。 3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高辨别率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿与确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查： 可确定低氧血症、高碳酸血症的程度与酸碱平衡紊乱的类型和严峻程度。 5．其他试验室检查： 低氧血症，即PaO255％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培育可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 三、 诊断与严峻度分级： 1. 诊断要点： ⑴临床表现； ⑵病史特征（危急因素和诱因）； ⑶体征与试验室检查； ⑷肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预料值的百分比是推断气流受限严峻程度； ⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度与酸碱平衡紊乱的类型和严峻程度。 2. 严峻程度分级（表一）： 表一：慢性堵塞性肺疾病临床严峻程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后) 级别 特征 I级(轻度) FEVl／FVC<70％，FEVl占预料值百分比≥80％ Ⅱ级(中度) FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl占预料值百分比<80％ Ⅲ级(重度) FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl占预料值百分比<50％ IV(极重度) FEVl／FVC<70％，FEVl占预料值百分比<30％或FEVl占预料值百分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭 四、 鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。 表二 慢性堵塞性肺疾病的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 慢性堵塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不行逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变更快；夜间和早晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 全部年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样变更；细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影 充满性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎全部患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高辨别率CT显示充满性小叶中心结节影和过度充气征 五、 治疗： （一）COPD稳定期治疗 1. 治疗目的： ⑴减轻症状，阻挡病情发展。 ⑵缓解或阻挡肺功能下降。 ⑶改善活动实力，提高生活质量。 ⑷降低病死率。 2. 药物治疗： 用于预防和限制症状，削减急性加重的频率和严峻程度，提高运动耐力和生活质量。依据疾病的严峻程度，逐步增加治疗，假如没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。依据患者对治疗的反应与时调整治疗方案。常用药物有： ⑴支气管舒张剂：短效β2受体激烈剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物； ⑵糖皮质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β2受体激烈剂，比各自单用效果好。 ⑶其他药物：祛痰药(黏液溶解剂)：)抗氧化剂：免疫调整剂：疫苗：流感疫苗可削减COPD患者的严峻程度和死亡。 3. 氧疗： COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。详细指征是： (1) PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。 (2) PaO255～60 mm Hg，或SaO255％)。 4. 外科治疗： 肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术： （二）COPD分级治疗方案（表三）： 表三 稳定期慢性堵塞性肺疾病的举荐治疗方案 分级 特征 举荐治疗方案 I级(轻度) FEV1／FVC<70％，FEV1占预料值百分比≥80％ 避开危急因素；接种流感疫苗；按需运用短效支气管舒张剂 Ⅱ级(中度) FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1占预料值百分比<80％ 在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 Ⅲ级(重度) FEV1／FVC<70％，30％≤FEV1占