呼吸内科常见五种疾病诊疗规范

呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 慢性堵塞性肺疾病 一、 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异样炎症反应有关。COPD主要累与肺脏，但也可引起全身或称肺外的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿亲密相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、 临床表现 1．症状 1慢性咳嗽通常为首发症状。 2咳痰合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 3气短或呼吸困难这是COPD的标记性症状， 4喘息和胸闷 5全身性症状如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和或焦虑等。 2．病史特征（危急因素和诱因） 1吸烟史多有长期较大量吸烟史。 2职业性或环境有害物质接触史如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 3家族史COPD有家族聚集倾向。 4发病年龄与好发季节多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节； 3．体征COPD早期体征可不明显。 1视诊与触诊胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角腹上角增宽与腹部膨凸等；呼吸困难加重时常实行前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜与皮肤紫绀， 2叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 3听诊两肺呼吸音可减低，呼气相延长，安静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清楚洪亮。 三、试验室检查 1．肺功能检查 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预料值的百分比是推断气流受限严峻程度的良好指标。 2．胸部X线检查 X线检查对确定肺部并发症与与其他疾病如肺间质纤维化、肺结核等鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀有等，有时可见肺大疱形成。 3．胸部CT检查 CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高辨别率CTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿与确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查 可确定低氧血症、高碳酸血症的程度与酸碱平衡紊乱的类型和严峻程度。 5．其他试验室检查 低氧血症，即PaO255 mmHg时，血红蛋白与红细胞可增高，红细胞压积55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培育可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 三、 诊断与严峻度分级 1. 诊断要点 ⑴临床表现； ⑵病史特征（危急因素和诱因）； ⑶体征与试验室检查； ⑷肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC70％可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预料值的百分比是推断气流受限严峻程度； ⑸血气分析确定低氧血症、高碳酸血症的程度与酸碱平衡紊乱的类型和严峻程度。 2. 严峻程度分级（表一） 表一慢性堵塞性肺疾病临床严峻程度的肺功能分级吸人支气管舒张剂后 级别 特征 I级轻度 FEVl／FVC70％，FEVl占预料值百分比≥80％ Ⅱ级中度 FEVl／FVC70％，50％≤FEVl占预料值百分比80％ Ⅲ级重度 FEVl／FVC70％，30％≤FEVl占预料值百分比50％ IV极重度 FEVl／FVC70％，FEVl占预料值百分比30％或FEVl占预料值百分比50％，或伴有慢性呼吸衰竭 四、 鉴别诊断COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。 表二慢性堵塞性肺疾病的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 慢性堵塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不行逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病通常在儿童期；每日症状变更快；夜间和早晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和或湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍而非气流受限 支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 全部年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样变更；细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影 充满性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎全部患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高辨别率CT显示充满性小叶中心结节影和过度充气征 五、 治疗 （一）COPD稳定期治疗 1. 治疗目的 ⑴减轻症状，阻挡病情发展。 ⑵缓解或阻挡肺功能下降。 ⑶改善活动实力，提高生活质量。 ⑷降低病死率。 2. 药物治疗 用于预防和限制症状，削减急性加重的频率和严峻程度，提高运动耐力和生活质量。依据疾病的严峻程度，逐步增加治疗，假如没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。依据患者对治疗的反应与时调整治疗方案。常用药物有 ⑴支气管舒张剂短效β2受体激烈剂沙丁胺醇；抗胆碱药短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物； ⑵糖皮质激素可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β2受体激烈剂，比各自单用效果好。 ⑶其他药物祛痰药黏液溶解剂抗氧化剂免疫调整剂疫苗流感疫苗可削减COPD患者的严峻程度和死亡。 3. 氧疗 COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。详细指征是 1 PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。 2 PaO255～60 mm Hg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症红细胞比积55％。 4. 外科治疗 肺大疱切除术肺减容术 肺移植术 （二）COPD分级治疗方案（表三） 表三稳定期慢性堵塞性肺疾病的举荐治疗方案 分级 特征 举荐治疗方案 I级轻度 FEV1／FVC70％，FEV1占预料值百分比≥80％ 避开危急因素；接种流感疫苗；按需运用短效支气管舒张剂 Ⅱ级中度 FEV1／FVC70％，50％≤FEV1占预料值百分比80％ 在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 Ⅲ级重度 FEV1／FVC70％，30％≤FEV1占