附16:《出生医学证明》补发申请表.docx
附16 《出生医学证明》补发申请表 原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲 姓名 新生儿母亲有效身份证件类型 新生儿母亲有效身份证件号码 办理户口登记情况 口已办理户口登记口未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 《出生医学证明》存根粘贴处 1 .新生儿父母的书面申请() 2 .原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件 () 3 .新生儿父母有效身份证件原件和复印件() 4 •领证人的有效身份证件原件和复印件() 5 .新生儿父母户口登记簿原件和复印件() 6 .其他 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交,请核对正确无误后签字确认,并承 担相应法律责任。 领证人签字: 填表日期:年 月日