基本理论与技术培训危重症营养支持

危重症营养治疗 -肠内与肠外营养 医学专科资质培训 2010,2,主要内容及关键点,认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响,3,危重疾病对营养状态的影响,饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变：分解代谢>>合成代谢 制动,4,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs）,5,危重症代谢改变特点,三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期 代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱,6,急性应激状态下的代谢改变,,分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失,,, 高血糖 + 低蛋白血症,,7,营养不良的临床表现与营养不良类型,蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高,8,营养状态评估,常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能 评估指标： 人体测量方法和计算 实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等 功能测量： 肌力与肌肉功能 免疫功能,9,营养状态评估方法,病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常为20－25 肥胖为>30 营养不良为30，采取允许性低热卡供给原则，不超过60-70%的目标能量： 11–14kcal/kg实际体重/d 或22–25 kcal/kg理想体重/d 蛋白质：1.2–2.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d,21,能量消耗估算方法1,BEE（basal energy expenditure ） BEE (kcal/day)=20~30×BW (kg) 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro. 100~150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则,22,能量消耗估算方法2,Harris-Benedict公式（HB公式） （根据以下方程计算得出BEE） 男: BEE（kcal/24h）= 66.5 +13.8×W(kg) + 5×H(cm)-6.8×A (y) 女: BEE（kcal/24h）= 655 + 9.6×W(kg)+1.9×H(cm)-4.7×A (y),23,应激后的能量消耗检测与能量供给,,24,肠内营养原则,EN是优先考虑的营养供给途径 及早应用：尝试入室24~48小时开始 争取48~72达到80%以上目标量 喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则 鼻胃喂养 鼻肠喂养 胃造口 肠造口 喂养方式：推荐采用持续输注 优化的EN管理方案,25,优化的EN管理方案,营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高：30°~ 45°，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测：动态监测 胃残余量（ 150～250ml ） > 50%喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（<需要的60%）的患者，应添加PN,