基本理论与技术培训危重症营养支持

危重症营养治疗 -肠内与肠外营养 医学专科资质培训 2010,2,主要内容及关键点,认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响,3,危重疾病对营养状态的影响,饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变分解代谢合成代谢 制动,4,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs）,5,危重症代谢改变特点,三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期 代谢改变反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱,6,急性应激状态下的代谢改变,,分解代谢 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失,,, 高血糖 低蛋白血症,,7,营养不良的临床表现与营养不良类型,蛋白质营养不良主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高,8,营养状态评估,常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能 评估指标 人体测量方法和计算 实验室检测参数内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等 功能测量 肌力与肌肉功能 免疫功能,9,营养状态评估方法,病史BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重常因水肿、制动，使BW准确性受到影响 BMIBW/Ht2 cm2 正常为20－25 肥胖为30 营养不良为20，老年人为22 肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价,10,营养状态评估方法-功能测量与评价,肌肉功能状态评价 握力 肌肉电刺激 峰流速（peak flow）与FEV 免疫功能评价 皮肤迟发反应 淋巴细胞计数与T细胞亚群等,11,营养状态评估方法-实验室检测,实验室检测指标 血浆蛋白 CHI（肌酐身高指数）与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤） 氮平衡N摄入-N排出 N-B g/d Pro.摄入量 - UUN 粪氮不显性丢失 6.25 2-4 g/d Pro. 摄入量 - UUN （24） 6.25,,,,12,血清蛋白含量与营养不良,动态检测意义更大,13,营养不良表现,临床表现 营养缺乏的临床症状与体征 疾病或一些因素影响营养素消化、利用、吸收 瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下脂肪减少 微营养素缺乏 免疫机能下降,14,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,,15,不同疾病状态、不同个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同 疾病为基础的营养支持治疗 个体化特点 降低营养治疗相关的不良影响,危重症营养治疗特殊性,16,首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效 GI在生理情况下 肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供 组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 原则应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养,营养支持时机,17,重症患者营养支持的时机,有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持 入室2448小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80 要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应与耐受情况,18,营养供给方式,营养支持途径及选择原则 肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义 维护肠粘膜屏障功能肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用 肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径 PN or TPN 应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN,19,为何强调实施早期肠内营养,早期EN的特殊原因 消化道完整性维持 调节应激与炎症反应状态 减轻疾病的严重程度 与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间,20,危重症营养与能量供给的特点,能量消耗与供给 估算能量消耗 需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足 矫正体重 针对BW125 理想体重 IBW者 矫正 BW [实际体重－IBW x 0.25] IBW 病理性肥胖BMI30，采取允许性低热卡供给原则，不超过60-70的目标能量 11–14kcal/kg实际体重/d 或22–25 kcal/kg理想体重/d 蛋白质1.2–2.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d,21,能量消耗估算方法1,BEE（basal energy expenditure ） BEE kcal/day2030BW kg 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPCN（or Pro. 100150kcal1gN）的比例是更为重要的原则,22,能量消耗估算方法2,Harris-Benedict公式（HB公式） （根据以下方程计算得出BEE） 男 BEE（kcal/24h） 66.5 13.8Wkg 5Hcm-6.8A y 女 BEE（kcal/24h） 655 9.6Wkg1.9Hcm-4.7A y,23,应激后的能量消耗检测与能量供给,,24,肠内营养原则,EN是优先考虑的营养供给途径 及早应用尝试入室2448小时开始 争取4872达到80以上目标量 喂养途径经胃或经肠，减少EN并发症为原则 鼻胃喂养 鼻肠喂养 胃造口 肠造口 喂养方式推荐采用持续输注 优化的EN管理方案,25,优化的EN管理方案,营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测动态监测 胃残余量（ 150～250ml ） 50喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（需要的60）的患者，应添加PN,