高血压急症指南.pptx

中国急诊高血压临床实践指南,中国医师协会急诊医师分会,,,2012年11月 第一次讨论稿 （修改意见和说明均在隐藏页）,中国急诊高血压临床实践指南,,,本指南中急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压，接近一般文献中的高血压危象的概念，常包括高血压急症和亚急症。 病理生理部分将不纳入指南内容 静脉-口服用药指导性需要更强 参考文献部分后续会强化,1. 关于急诊高血压的定义,建 议,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的基本诊疗原则 急诊高血压的诊断和评估 不同类型高血压急症的诊断流程 高血压急症常规治疗策略 不同类型高血压急症的血压管理 高血压亚急症的治疗 讨论 附录,目录,借鉴NCCN指南模式，目前内容仅供参考 《中国急诊高血压临床实践指南》旨在从临床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略。,,NCCN（National Comprehensive Cancer Network的缩写）美国国立综合癌症网络,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的基本诊疗原则,,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的诊断原则,对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准(体格检查、实验室和影像学检查)，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化(如神经系统、心血管和肾脏损伤)的证据, 很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。,急诊高血压分步骤诊断策略,神经系统症状(常见) 心血管症状(常见) 心肺检查异常(常见) 泌尿系症状少尿或多尿(常见) 眼底镜检查异常(常见) 神经系统检查异常(常见),,,①符合急诊高血压标准,②确定是否具有靶器官损害相应的临床表现,辅助检查,,,高血压亚急症,高血压急症类型 (相应靶器官损害),病史询问,体格检查,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的治疗原则,急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后，做出合理的治疗决策。 急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是否需要立即静脉应用降压药物。 除非有明确急性靶器官损害的征象(如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征)，或者患者既往有高血压明确诊断，指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物。高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症, 当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的诊断和评估,⑴高血压相关病史 一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。,中国急诊高血压临床实践指南,,,高血压相关病史 既往正常血压 既往诊断和处方药物 饮食和社会因素 药物 类固醇类药物 雌激素类 拟交感药 单胺氧化酶抑制剂 社会史 吸烟、嗜酒 违禁药物(可卡因、兴奋剂) 家族史 家族成员早年高血压史 心脑血管疾病 糖尿病 嗜铬细胞瘤 妊娠?,急诊高血压的诊断：病史询问,⑵靶器官损害和功能评估 病史询问应当关注靶器官的损害 患者主诉的特定症状以及既往靶器官 损害、提示靶器官可能的损害,中国急诊高血压临床实践指南,,,急诊高血压的诊断：病史询问,症状特异性病史，提示靶器官损害(EOD) 心血管病史 既往心梗、心绞痛、心律失常 胸痛，呼吸短促，端坐呼吸,阵发性夜间性呼吸暂停或下肢浮肿 神经系统疾病病史 既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动能力 视觉改变，视野缺陷，头昏, 严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变 肾脏病史 基础肾脏疾病、有无肾脏疾病家族史(多囊肾 尿液频率急性突然变化 (无尿/少尿) 血尿 内分泌系统 糖尿病, 甲状腺疾病, Cushing综合征、系统性红斑狼疮 阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)，阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症),⑴ 血压测量 应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。如两上肢血压差值在20 mmHg 以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位(评价血容量降低)和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。,应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸 应同时检测仰卧位和坐位血压 (评估血容量不足) 应同时检查双上肢血压 (差值明显提示主动脉夹层),⑵靶器官损害和功能评估,,中国急诊高血压临床实践指南,,眼部检查:存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症 眼底镜检查:需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜水肿, 视网膜渗出, 视乳头水肿, 或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网膜出血(表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿 颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张 心血管系统： 心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和下肢水肿。 肺：左室功能不全的体征 (湿罗音或哮鸣音) 腹部： 腹部杂音, 腹部肿块 神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。,,体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。,急诊高血压的诊断：体格检查,辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。 ⑴实验室检查 治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项: 全血细胞计数, 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血 血液快速生化, 包括血肌酐(评价肾功能不全患者)和电解质 尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。 如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。 必要时进行以下几项: 如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平(如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者) 如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和/或应用ACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。 如果怀疑嗜铬细胞瘤(尽管临床表现多样，如高血压合并心悸, 头痛和/或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤)应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平. 女性应进行妊娠测试。,⑵其他辅助检查 所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。 根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部X线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声。 如果可疑缺血性卒中或颅内出血 (如出现局灶性神经缺陷的患者) ，则应根据当地条件进行急诊头部CT扫描(非增强)和/或MRI。,