疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 一、疑难危重病例讨论范畴： 1、门诊患者就诊3次未确定诊断者。 2、入院5—7天不能确诊病例。 3、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症。 院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者。 4、 疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。 5、 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症。 6、 病情危重需要多科协作抢救的病例。 7、 涉及重大疑难手术的病例。 8、 涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 9、 非计划再次住院和非计划再次手术。 10、 出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。 11、 住院期间有医疗纠纷倾向或诊治意见有较大分歧者以及住院超过30天的患者。 二：人员要求： 1、病例讨论由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员参加。 2、参加疑难病例讨论成员中至少有2人主治医师及职称人员。 三、疑难病例讨论基本要求： 1、“讨论”前的准备： （1）选好病例：多为病情复杂曲折的常见病或较疑难的少见病或是涉及多系统的疾病。 （2）写好病历摘要：既要简明扼要，又要能说明问题，要求准确描述症状，全面正确地吸纳体征，选择适当的辅助检查以了解脏器功能，并综合有关资料以阐明所属征候类型，使人看到能对病人病情有一个完整的印象。 （3）全院性的重大疑难病例讨论病历摘要要于讨论前一周告知有关人员，使参加者早做准备，预先翻阅病历，检查病人，查阅文献，以备发言。 2、“讨论”时应掌握的要领： （1）一般采用鉴别诊断法：先把主要症状提出来，即所谓本病特点，据此提出一些待鉴别疾病，应尽量包括任何可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊。 （2）疾病临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，当证实确有几种疾病同时存在时，或用一个疾病不能圆满解释时才用“多元论”去解释。 （3）讨论发言要结合国内外相关文献，但力求联系实际，解决本病存在的具体问题。 （4）发扬争鸣精神：对复杂疑难病例就是要集中大家的思维来明确诊断和方案。主持会议者要提倡参会者尽量表述不同意见，真理越辩越明，政治越辩越清。 （5）科主任或主持人要挤出时间检查病人、阅读病历，查阅有关国内外文献，耐心听取各级医师的发言，做好总结。 3、“讨论”后的资料整理 疑难病例讨论由经治医师详细记录整理于科室疑难病例讨论记录本上，并定期随访调查，以进一步证实讨论的结论是否正确。 四、讨论会记录的基本要求： 1、讨论时间：年、月、日、时、分。 2、讨论地点。 3、主持人：姓名、职务（或职称）。 4、参加人员：人数、具体姓名、职称。 5、记录人：姓名、职称 五、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期。 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史。 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括并发症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题。 6、请求参会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）参会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）参会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总结，提出最后的临床诊断（包括并发症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，作为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。