乳腺疾病的成像及病变原理

乳腺疾病的成像及病变原理乳腺疾病的成像及病变原理 乳腺疾病是妇女常见病、多发病，其中半数以上为乳腺 肿瘤。良性肿瘤中多数为纤维腺瘤，恶性肿瘤中约 98％为乳腺 癌，其他多见的良性疾病为乳腺增生症。乳腺影像学检查方法包 括 X 线摄影、超声、MRI 和 CT 等。乳腺病变影像学检查的目的 在于①检出病变并进行诊断及鉴别诊断； ⑦对检出的乳腺癌进行 准确分期以指导制定正确的治疗方案；⑤治疗后随诊;④将影像 学表现与其他临床指标对照以评估肿瘤的生物学行为。 第一节检查技术 一、X 线检查 (一)钼靶x线摄影乳腺常规钼靶X线摄片应包括双 侧乳腺以利于对比，通常以侧斜位和轴位(或称头尾位、上下位) 为主。辅以局部压迫点片及全乳或局部压迫点片放大摄影等。局 部点片和局部放大点片作为一个附加的投照位置， 有时具有很大 的诊断价值，一般在下列情况下须投照此位。一是当局部触及肿 物，而X 线照片上显示局部致密，未见明显肿物影，此时宜局部 加压点片，期望能暴露出被掩盖的肿物影；二是当钼靶片怀疑有 微小钙化而不能完全音定时、应作局部加压点片放大摄影。加以 证实或除外钙化；三是行扎手管造影时，疑有小分支导管病变， 亦宜作全乳或局部放大摄影，真实或除外导管病变。总之，乳腺 1 投照的原则是使可触到的病变尽可能完全地包括在肢片内又使 病变尽可能贴近胶片。 (二)乳腺导管造影乳腺导管造影适用于有乳头溢 液的患者。 为经乳腺导管在乳头的开口注入对比剂使乳腺导管显 影的 X 线检查方法。通过造影可发现乳腺导管内的病变，显示导 管有无阻塞、侵蚀及扩张。 二、超声检查 乳腺超声检查一般采用频率为 7． 5MHz 一 10MHz 的线阵 型探头。将探头置于乳腺区顺序进行横切、纵切和斜切扫查。同 时注意两侧乳腺对比观察。loMHz 以上的探头可提高成簇微小钙 化的检出率，但其敏感性仍不如 X 线片。 三、MRI检查 患者俯卧于检查床上， 双乳自然悬垂于特制的乳腺相控 阵表面线圈的双孔内。 乳腺的 MRI 诊断在很大程度上有赖于检查 方法是否恰当。所用扫描成像序列及技术参数是否合理。在乳腺 MRI 检查中，最常用的成像序列包括自旋回波序列、快速自旋回 波序列、梯度回波序列及脂肪抑制序列等。由于各单位所使用的 MR 机器型号及场强不同，所用的扫描成像序列和技术参数亦可 有所不同。不过，对于一种理想的扫描技术，必须考虑到两方面 的因素：一方面要求空间分辨力高，以便能发现早期小乳癌；另 一方面时间分辨力应允许作出动态增强的时间—信号强度曲线。 但如选择高空间分辨力，其代价是相应延长了扫描时间。三维快 2 速成像技术则可以平衡这两方面的要求。 它可使所有扫描层面同 时激励，可进行薄层无间距扫描。并在较短时间内对所有层面进 行测量，因而不会遗漏病灶，并可获得较高的信噪比。此外，脂 肪抑制序列可使脂肪组织在图像上显示为低信号， 正常腺体组织 显示为中等信号， 对发现异常信号或增强扫描时的强化病灶则较 为敏感，特别是对较大的脂肪型乳腺史有价值。MRI 增强扫描常 用对比剂为 Gd－DTPA。所用剂量为 o．1mmol 一 o.2mmol／kg， 采用静脉内快速团注方式，一般在增强后进行 TlWI 不同时相的 动态重复扫描，最后对增强前后影像逐一进行数字减影后处理。 四、CT检查 患者可取仰卧位、俯卧位或侧卧位于检查床上。仰卧位 扫描与常规胸部扫描体位相同。 扫描范围自双乳下界向上作连续 扫描，直至腋窝项部。扫描层厚根据情况而定，当肿物较大时， 可取常规 10mm 层厚，肿物较小或不明显时，应以 3mm 或 5mm 层 厚为宜。俯卧位扫描时，令患者俯卧于检查床上，双臂上举，身 体下方垫放一预先设计好的凸面装置。 并在相当于双乳位置开两 个“窗”，内放水囊，使双乳总全于囊内，或在乳房上下方各垫 一泡沫塑料块，使乳房自然下全。俯卧位扫描不如仰卧位舒适， 但更有利于显示乳房后部结构，对老年松弛乳房尤为适用。乳腺 CT 扫描除平扫外，增强扫描在乳腺病变的诊断中相当重要。对 比剂可用离子型或非离于型。 增强扫描可采用静脉内快速滴注法、 团注法或滴注加团注法，因团注法比较简捷。最常采用，所用剂 3 量为1.5ml—2ml／kg， 增强后立即行不同时相的动态重复扫描。 第二节影像观察与分析 乳腺的基底部位于前胸壁锁骨中线 2—5 肋间，覆盖胸 大肌，成年女性的乳房呈半圆形，中央有乳头突起，其周围直径 为 3cm 一 4cm 的圆形色素沉着区为乳晕。乳腺主要由输乳管(影 像学中常称乳导管)、腺叶、腺小叶、腺泡以及位于它们之间的 间质(脂肪组织、纤维组织，血管及淋巴管等 )所构成。乳腺内以 乳头为中心有 15—20 条输乳管呈放射状向后分布、腺叶又分成 许多腺小叶，小叶由许多腺泡构成。输乳管在近乳头处扩大呈输 乳窦，在输乳窦以后输乳管逐级分支为排乳管、小叶间导管、小 叶内终末导管和腺泡。 乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之 间。浅筋膜的浅层纤维与皮肤之间有网状束带相连，称之为乳腺 悬吊韧带， 因此韧带于1845年AstleyCooI)er首先详细描述， 故又名为 Cooper 韧带。在浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织 疏松呈空隙状，称为乳腺后间隙。 一、正常影像学表现 (一)X 线检查 乳腺是一终身变化的器官，乳腺发育情况、年龄、月经 周期、经产情况、妊娠、哺乳以及内分泌等多种因素均可对乳腺 X 线表现产生影响，所以，判断时除应注意运用双侧对比外(在 大多数情况下．两侧乳房的影像表现应是基本对称的)，尚需密 切结合年龄、生育史、临床情况及体检所见。 4 1．乳头乳头阴影的密度较高，它的大小随年龄、 乳房发育及经产情况而异。一般两侧大小相等。 2．乳晕在 X 线片卜，乳晕区的皮肤厚度约 lmm 一 5mm，比乳房其他部分的皮肤稍厚。 3．皮肤皮肤呈线样阴影，厚度均匀一致，但在下 后方邻近胸壁反褶处的皮肤可略厚于其他部位。 皮肤的厚度因人 而异，在 o．5mm 一 3mm 之间。在 X 线诊断中，确定皮肤有无病 理性增厚或萎缩， 最好是以同侧乳晕或乳腺下方反褶处皮肤为基 准，或与对侧同部位作比较。即乳晕与下方反褶处的皮肤应是最 厚的。 4．皮下脂肪层皮下脂肪层介于皮肤与浅筋膜浅层 之间，此层宽度随年龄及胖瘦而异。皮下脂肪层于 X 线片上表现 为高度透亮带，透亮带内有交错的纤细而密度较淡的线样阴影， 为脂肪组织间的纤维间隔、静脉及悬吊韧带。 5．悬吊韧带悬吊韧带的发育因人而异，发育差的 在 X 线片上看不到悬吊韧带阴影， 或在皮下脂肪层中见到纤细的 线条状阴影，前端指向乳头方向；发育良好的悬吊韧带则表现为 狭长的三角形阴影。三角形的基底坐落在浅筋膜的浅层上，尖指 向乳头方向。 6．腺体组织X 线上的所谓腺体影像，实质上是由 许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状致密阴影， 其边 缘多较模糊。随着年龄的变化，腺体组织在 X 线上表现变化也较 5 大。年轻女性或中年未生育过的妇女，因腺体及结缔组织多较丰 富，而脂肪组织较少，故多数表现为整个乳腺呈致密阴影，缺乏 层次对比，亦称致密型乳腺，X 线对此型乳腺中的病变诊断最为 困难， 良件肿瘤或小的癌灶多被掩盖， 误诊或漏诊