河南省三级医院卒中中心评价细则

河南省三级医院卒中中心评价细则（试行） 项目 考评内容 考评方法 标准 分值 得分 一、基本条件 10 基本条件 （1）三级综合医院或相关专科医院 查阅相关文件， 实地考察等 查看《医疗机构执业许可证》 1 （2）设置神经内科、神经外科、急诊医学科、介入医学科、康复医学科 等与卒中诊疗相关的诊疗科目 查看《医疗机构执业许可证》副本★ 1 （3）脑卒中相关科室人员及配置应具备相应资质要求，具备开展相应技 术的设备配置 学科带头人要求副主任医师及以上 职称，特殊岗位具备相应资质要求 1 （4）设置有卒中单元或脑血管病中心 不符合要求不得分★ 1 （5）设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床位 10 张以上 不符合要求不得分★ 1 （6）开设卒中专科门诊，能够开展规范卒中诊疗、管理及随访 不符合要求不得分★ 1 （7）设置有专业的卒中救治团队，能够提供 24 小时/7 天的卒中急救绿 色通道服务 不符合要求不得分★ 2 （8）建立卒中患者急诊救治绿色通道，实施“先救治后付费”制度 不符合要求不得分★ 2 二、组织管理 15 1.领导重视 成立有相关的领导组织和专业小组；有相关的制度、流程、解决措施，有 绩效考评和管理制度 查阅文件资料 办公会记录中有卒中相关事项的讨 论记录 1 分， 有激励政策或措施 1 分 2 2.质量控制 制度 有卒中中心质量控制组织及管理制度， 能够开展质量控制和数据上报等日 常工作。包括 13 项 KPI 及卒中主要技术指标 抽查 10 份归档 病历 少一项扣 0.5 分 2 3、 管理会议 制度 卒中中心应至少每月召开一次卒中中心管理工作会议。 卒中中心主任召集 并参加，各相关科室负责人参加 查看相关文件、 会议记录 有制度得 0.2 分， 召开会议每次加 0.1 分，主任参加每次加 0.1 分 1 4.多学科协 作制度 建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病 例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周会、月会、季会，进行工作 质量评价，疑难危重病例讨论及临床质控 查看制度文件、 近半年记录 完全符合要求得满分，少一项扣 0.5 分 2 5.健康及随 访管理制度 有健康管理制度；要求至少具有 1 名经过专业培训的专职人员， 负责卒 中健康教育、管理与随访工作（包括用药咨询、康复指导，随访干预，复 诊咨询）；健康管理率要求 100%以上，随访管理率要求 90%以上；有固 定的场所和设施设备支持工作开展 查看相关证书 及工作记录； 有健康管理制度 1 分， 有相关培训证 书得 1 分，按规定完成随访得 1 分， 有固定场所得 1 分 4 6.区域协作 制度 制定本区域脑卒中防治 3 年工作规划，有制度、目标、任务实施方案和阶 段性工作总结； 积极开展卒中分级诊疗， 至少与 10-15 家二级医院， 10-15 家基层医疗机构建立协作关系，与协作医院实行双向转诊 查看相关工作 计划、协议、转 诊记录 完全符合要求得 2 分，少一项扣 0.5 分 2 7.宣教培训 制度 组织全院职工、区域内医疗机构积极参与学术讲座、业务指导、远程教学 等活动及脑卒中相关知识培训；科普“中风 120”/“FAST”；患者教育 4 次 以上，并参加志愿者活动 查看记录及课 件 完全符合要求得 2 分，少一项扣 0.5 分 2 三、设备及检查配置 10 设备及检查 配置资 （1）24 小时/7 天 血常规、生化、凝血相检查，30 分钟出结果 查看现场及 报告 符合要求 1 分，否则不得分 1 （2）24 小时/7 天 CT 检查，20 分钟出结果 符合要求 1 分，否则不得分 1 （3）24 小时/7 天 CT 脑灌注成像（CTP）及 CT 血管造影（CTA）检查 符合要求得 1 分， 部分符合得 0.5 分， 不能提供不得分 1 （4）24 小时/7 天 头颅 MRI 扫描，扫描序列包括：T1、T2、T2 Flair、 DWI、ADC、MRA、GRE T2*/SWI、PWI/ASL、MRV 及增强扫描 符合要求得 1 分， 部分符合得 0.5 分， 不能提供不得分 1 （5）24 小时/7 天 脑血管病 DSA 检查及血管内治疗 符合要求得 1 分，不能提供不得分 1 （6）24 小时/7 天 心电图检查，24 小时/30 天长程心电图监测 符合要求 1 分，否则不得分 1 （7）24 小时/7 天 心脏超声检查（经胸+经食道），右心声学造影 符合要求 1 分，否则不得分 1 （8）24 小时/7 天 颈部血管超声检查（部位/狭窄率/斑块性质） 符合要求 1 分，否则不得分 1 （9）24 小时/7 天 经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测） 符合要求 1 分，否则不得分 1 （10）具备整合术中放射影像设备的复合手术室 符合要求 1 分，否则不得分 1 四、诊疗及技术要求 20 1.诊疗技术 能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术， 颈动脉内膜剥脱手术， 颈动脉血管 成形和支架植入术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术，动脉 瘤夹闭手术，颅内动脉瘤血管内治疗，动静脉畸形手术及血管内治疗，急 诊血管内桥接-取栓，颅、颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗以及脑血 管病复合手术等 信息科查询记 录 全部开展得满分，少一项扣 1 分★ 5 2、 治疗工作 静脉溶栓年 50 例以上；急诊血管内治疗（含取栓病例）年 20 例以上； CEA 年 20 例以上；CAS 年 20 例以上；动脉瘤夹闭年 20 例以上；动脉瘤 介入栓塞年 20 例以上 信息科统计数 据 例数达标得满分， 90%以上达标3分， 80%以上 1 分★ 5 3.并发症预 防 脑水肿与颅内压增高、 肺炎、 深静脉血栓、 癫痫、 尿路感染、 应激性溃疡、 消化道出血和过敏反应等并发症方案 查看 5 份患者病 历 符合要求得 2 分，否则不得分★ 2 4.卒中康复 技术 康复医学科能够开展的治疗项目： 运动治疗、物理因子治疗（高频、中 频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、作业治疗、吞咽障碍治疗、 言语障碍治疗、认知障碍治疗、传统康复治疗（针灸、推拿等）、康复工 程（假肢和矫形器等）、心理治疗、平衡功能障碍的评估与训练，卒中患 者住院期间康复率达到 80%以上 现场检查各康 复项目的开展 情况 符合要求得 3 分，少 1 项扣 0.5 分★ 3 5.卒中护理 床旁 24 小时生命体征监测（意识、体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和 度）及心电监护；评估压疮和跌倒坠床风险，评价液体平衡，用 NIHSS 评分监测神经功能， 深静脉血栓的风险评估及预防、 吞咽障碍评估及进食 查看护理记录 符合要求得 3 分，少一项扣 0.5 分★ 3 技术 指导、 正确安置和摆放患者体位， 让患者亲属以及照顾者参与卒中护理培 训和家庭护理，并提供有关卒中症状早期识别及急诊救治、检查和治疗、 康复、卒中后护理及健康教育等方面的指导 6.住院期间 卒中评估 （1）在入院、出院时完成 NIHSS、GCS 及 mRS 等卒中评分；房颤患者 需完成 CHADS2 及 CHA