中医骨伤科重点：脱位

第七章、脱位第七章、脱位 第一节、概论第一节、概论 ●脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者称为脱位。 ●病因病机： （1）外因：直接暴力、间接暴力（多见） （2）内因：年龄（小儿：桡骨头半脱位，先天髋老年：颞颌关节脱位青壮年：外伤性脱位）、性别（男 多于女）、职业、体质、解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不 同。髋关节的臼窝较深， 可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带， 故甚为稳定，不易脱位。 肩关节相反）、关节的活动范围、病理因素（关节本身的病变，如感染、结核、肿瘤，可引起骨端或关节面损坏） ●分类： （1）脱位病因： ①外伤性：暴力作用 ②病理性：关节本身病变 ③先天性：胚胎发育异常（小儿先天性髋关节脱位） ④习惯性（常见肩关节）：两次或两次以上反复发生脱位 （2）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准， 脊柱脱位依上段椎体移位方向而定 （3）脱位的时间：新鲜脱位（2-3 周内），陈旧性脱位（超过3 周） （4）脱位程度： ①完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。（外伤性多见） ②不全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。（病理性多见） ③单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤 ④复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤 （5）脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。 ●临床表现： （1）一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍 ①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。 ②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。 ③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。 （2）特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出 ①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形 ②关节窝空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。 ③弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节 时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。 （3）辅助检查：X 线检查。 ●并发症： （1）早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染 ①骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起 ②神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成。通常观察3 个月左右。 ③血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，很少血管撕裂伤。 ④感染：多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底 （2）晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎 （3）①骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引 起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。 ②骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循 环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。 ●复位： （1）闭合复位：欲合先离（牵引）、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉 （2）切开复位适应症： ①合并血管、神经损伤需手术探查、修补者 ②有骨折片嵌入关节腔内，影响复位 ③合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定 ④开放性脱位需手术清创 ⑤多次手术复位失败 ●脱位固定的位置、目的： （1）位置：功能位或关节稳定的位置上。 （2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。 （3）时间：2-3 周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。 第三节、上肢骨折第三节、上肢骨折 一、肩关节脱位一、肩关节脱位 ●肩关节脱位：又称肩肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50 岁男性。 ●肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/3-1/4，肩关节囊松弛薄 弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或 部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。 ●病因病机： （1）直接暴力：肩部着地或背后方受打击（少见）（前脱位和后脱位） （2）间接暴力：传达暴力（喙突下脱位），杠杆作用力（喙突下、盂下脱位） ●主要病理变化： （1）关节囊前下方撕裂 （2）肱骨头移位（向前脱出） （3）肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤 （4）同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。 ●诊断要点： （1）病史：明显外伤病史或习惯性脱位史 （2）临床症状： ①伤肩肿胀、疼痛、功能障碍。 ②用健侧手托住患侧前臂 ③肩峰突出，肩峰下三角肌空虚，肩失去圆形膨隆外形，呈现“方肩”畸形 ④弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位 ⑤关节盂空虚：常在肩关节前部（腋窝、喙突下、锁骨下）摸到肱骨头 ⑥盂下脱位，患肢增长，喙突下、锁骨下脱位，患肢变短。 ⑦搭肩试验（杜加氏征）阳性； 直尺试验阳性 ⑧合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显，可有瘀斑，骨擦音 （3）辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X 线摄片。 ●治疗的关键是充分牵引，很少切开复位 ●手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法。 （1）拔伸托入法：患者坐位，术者站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插 入腋下。第一助手站于病 人病人健侧肩后， 两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握 患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢， 由轻而 重地向前外下方作拔伸牵引。 与此 同时， 术者插入腋窝的手将肱骨头向外上 方托起， 第二助手逐渐将患肢向内收、 内 旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉， 复位即告完成。（2）手足牵蹬法：患者仰卧于床上，用拳头大的棉 垫置于患侧腋下，以保护软组织; 术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右 侧脱位术者用右足，左侧用左足， 在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、 内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。 ●固定方法：搭肩试验+8 字绑法 二、肘关节脱位二、肘关节脱位 ●肘关节脱位：多发生于青壮年，儿童与老年人少见。 ●肘关节包括肱尺关节、肱挠关节、近端尺挠关节。三个关节共在一个关节囊内。 ●肘部的三点骨性标志：又称“肘后三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三 点形成一等边三角形。这是判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。 ●病因病机： （1）后脱位（多见）：跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致尺骨鹰嘴 的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使附着于尺骨粗隆上的肱肌和肘关节囊的前侧部 分撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。可伴尺冠状突骨折。 肘关节侧方脱位、分离脱位（很少见） （2）前脱位（少见）：肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后，将尺骨上部及桡骨头推至肱 骨下端前