泌尿系统疾病患儿的护理

第九章 泌尿系统疾病患儿的护理 九、泌尿系统 疾病患儿的护 理 1.小儿泌尿系统解剖生理特点 （1）解剖特点 （2）生理特点 2.急性肾小球肾炎 （1）病因及发病机制 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 3.原发性肾病综合征 （1）病因及发病机制 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 4.泌尿道感染 （1）病因 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点 解剖特点 1.肾脏 小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第 4 腰椎，2 岁以 后才达髂嵴以上，故 2 岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。婴儿肾脏表面呈分叶状，2～4 岁时分叶消失。 2.输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易 发生尿潴留而诱发感染。 3.膀胱 婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，膀胱排尿受脊髓和大脑控制，至 1.5 岁左右时可自主排尿。膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。年龄单位为岁。 4.尿道 新生儿女婴尿道仅长 1cm（性成熟期 3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上 行性感染比男婴多。男婴尿道虽长，但常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。 生理特点 1.肾功能 新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储 备能力差。肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能做出相应的反应， 容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。 2.排尿次数及尿量 约 93%的新生儿在出生后 24 小时内，99%在 48 小时内开始排尿。生后最初数日每 日排尿 4～5 次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1 周后可增至 20～ 25 次，1 岁时每日排尿 15～16 次，学龄前每日 6～7 次。小儿尿量个体差异较大。 3.尿液特点 出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿 尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿尿蛋白定 性试验阴性。 第二节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。临床上主要表现为急性起病多有前驱感染，水肿、血 尿、高血压，由多种原因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。 一、病因及发病机制 最常见的病因是 A 组 β 溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小 球肾炎。 二、临床表现 链球菌感染后 1～3 周发病，链球菌感染灶以上呼吸道为主。 （一）典型表现 1.血尿：起病时几乎都有血尿，其中肉眼血尿占 30%～50%，呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈 洗肉水样（中性或弱碱性尿）。肉眼血尿多在 1～2 周消失，镜下血尿可持续数月，运动或感染后可暂时加 重。 2.水肿、少尿：70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部水肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。 在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于 2～3 周内随着尿量的增多而消退。 3.高血压：约 30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，于病程 1～2 周后随尿量增多而降 至正常。 （二）严重表现 1.严重循环充血 由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、 咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心率增快，甚或出现奔马律，肝脏肿大，颈静脉怒张，静脉压增高。 2.高血压脑病 血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而至脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心 呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。 3.急性肾衰竭 常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 三、辅助检查 尿常规——镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒和红细胞管型。 血常规——常有轻中度贫血。 肾功能检查——血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。 免疫学检查——抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度多数升高，血清总补体（CH50）和 C3下降，多于起病 后 6～8 周恢复正常。 红细胞沉降率——多数轻度增快。 四、治疗原则 1.一般治疗： 急性期应卧床休息， 限制水分及钠盐， 避免使用肾毒素性药物， 应用青霉素及敏感药物 7～ 10 天清除体内感染灶。 2.对症治疗 （1）水肿：明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿剂，每日 1～2 次。 （2）高血压：血压持续升高、舒张压高于 90mmHg（12.OkPa）时应给予降压药，首选硝苯地平，口服 或舌下含服，每 8～12 小时 1 次；严重高血压时，可肌注利血平；如有高血压脑病时，应首选硝普钠 25mg 加入 5%葡萄糖液 500ml（50μg/ml），开始以每分钟 1μg/kg 速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最 大不得超过每分钟 8μg/kg，惊厥者同时给予地西泮止惊。 五、护理措施 1.休息 可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病 2 周内应卧床休息，待 水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避 免体育活动；Addis 计数正常后恢复正常生活。 2.饮食管理 少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量 1～2g，严重病例钠盐限制于每日 60mg／kg，有氮质血 症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日 0.5g／kg；供给高糖饮食以满足热量的需求。 严重水肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小 儿生长发育的需要。 3.病情观察 （1）水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。 （2）尿量及尿色观察：每日作好出入量记录，每周 2 次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭； 尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。 （3）并发症的观察：严密观察生命体征变化。若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、 惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现 需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。 4.用药观察 （1）如应用利尿剂应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容 量、低血钾症、低血钠症等。 （2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如硝普钠应新鲜 配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。 第三节 原发性肾病综合征 肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 和不同程度的水肿为临床表现的一组综合征。 肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类，其中 90%以上患儿为原发性。原发性肾病又 分为单纯性肾病和肾炎性肾病。 一、病因及发病机制 蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。