大脑半球胶质瘤临床路径教学

大脑半球胶质瘤临床路径大脑半球胶质瘤临床路径 （2010 年版） 一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断 为大脑 半球胶 质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2） 行 幕 上 开 颅 大 脑 半 球 胶 质 瘤 切 除 术 (ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》 （中华医学会编 著，人民卫生出版社） 、 《临床技术操作规范-神经外科分册》 （中华医学会编著， 人民军医出版社） 、 《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、 《神经外科学》 （赵 继宗主编，人民卫生出版社） 。 1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异； 肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头 痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附 近，可早期出现神经系统定位体征： （1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退， 如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可 有脾气暴躁、易激动或欣快等； （2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。发作多由 一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常； （3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫 痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射 亢进、肌张力增加和病理反射阳性； （4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧 肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍； （5）失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后 部和颞枕叶深部，可出现相应表现。 2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的 CT、 MRI 检查显示病灶不增强， CT 扫描通常表现为低密度， MRI 的 T1 加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强 化， T2 加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞 瘤环形增强，中央为坏死区域。 为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱 （MRS） 、功能磁共振（fMRI） 、正电子发射计算机断层显像 （PET） 、弥散张量成像（DTI） 、弥散成像（DWI） 、脑磁图 （MEG） 、脑电图、电生理等检查。 （三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》 （中华医学会编 著，人民卫生出版社） 、 《临床技术操作规范-神经外科分册》 （中华医学会编著， 人民军医出版社） 、 《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、 《神经外科学》 （赵 继宗主编，人民卫生出版社） 。 1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局 灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。 2.低级别（I-II 级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑 手术治疗： （1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建 议行手术活检或部分切除以确立诊断； （2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能； （3）治疗难治性癫痫； （4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是 年龄小于 5 岁的患儿） ； （5）对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术 无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情 况下尽量切除肿瘤可改善预后。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病） ，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤（四）标准住院日为≤1414 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1 第一诊断必须符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大脑 半球胶质瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需特殊 处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 （六）术前准备（六）术前准备 3 3 天。天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ； （3）心电图、胸部 X 线平片； （4）头颅 CT； （5）头颅 MRI 2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野 检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。 3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检 查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行 MRS、 fMRI、PET、DTI、DWI、MEG 等检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕 285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲 松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性使用抗菌药物，时间为术前 30 分钟。 （八）手术日为入院后≤（八）手术日为入院后≤4 4 天。天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患 者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神 经电生理监测、B 型超声波探查、超声吸引器系统等。 3.手术置入物：颅骨、 硬脑膜修复材料，颅骨固定材料， 止血材料、引流管系统。 4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗 癫痫药物。 5.输血：根据手术失血情况决定。 6.术中快速冰冻病理检查。 7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 1010 天。天。 1.必须复查的检查项目：头颅 CT、MRI 扫描，血常规、 肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑 电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。 2.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素等。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命 体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水 肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费 用增加。 2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染 和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院 时间延长。 4.肿瘤位于重要功能区、 累及重要血管或位于临近部位、 或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。 5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留 置引流管，导致住院时间延长。 6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。 二、大脑半球胶质瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2） 行行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.52-01.59） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 □ 病史采集，体格检查□ 汇总辅助检查结果□ 术者查房 □ 完成病历书写□ 上级医师查房， 对患者病情 □ 根据术前检查结果，进行术