围手术期处理

围手术期处理 围手术期处理 一、围手术期处理概述 〔一〕围手术期概念 入院→手术→出院时间。 〔二〕围手术期处理内容 1 手术前处理 2 手术后处理 3 手术后处理 二、手术前处理 〔一〕明确诊断 1 明确诊断的途径 病史的询问 体格检查 辅助检查 （ 1〕实验室检查 （ 2〕影像学检查 （ 3〕内镜 （ 4〕病理学检查 2 明确诊断的内容〔要求〕 外科疾病的诊断 （ 1〕原发疾病诊断 （ 2〕疾病开展 /转移病灶的诊断 他科疾病的诊断 3 明确诊断的意义 外科疾病明确诊断的意义 （ 1〕能否手术〔手术禁忌症〕 （ 2〕如何手术 （ 3〕何时手术 他科疾病疾病明确诊断的意义 （ 1〕能否手术〔手术禁忌症〕 （ 2〕他科协助〔请他科会诊充分术前准备〕 围手术期处理 〔二〕手术耐受力判断〔有无禁忌症〕 1 手术耐受力好〔无手术禁忌症〕 ：各个脏器功能良好 2 手术耐受力不良 手术耐受力不良 经过充分术前准备可以手术 手术耐受力不良 经过充分术前准备也不可以手术 〔三〕术前讨论 1 术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。 2 术前讨论的内容 诊断是否明确 手术指证是否具备 是否有手术禁忌症〔反手术指证〕 手术方案 手术意外情况的处理 3 术前讨论的组织形式 医院组织〔分管院长和医务处〕 科室组织〔科室主任和治疗组〕 4 术前讨论的记录和签字 〔四〕手术前的谈话、签字与请示 1 与患者的谈话 谈话的必要性：我国医疗政策的转变〔必须向患者交代〕 谈话内容 （ 1〕手术术式、并发症、利益与风险的告之〔知情权及其选择权〕 （ 2〕手术期间的考前须知和配合 （ 3〕精神的抚慰 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。 2 与病人家属的谈话 必要性 谈话内容：同上 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。 2 手术同意单的书写与签字 病人的签字 代理签字〔家属、法人〕 围手术期处理 同时签字 〔五〕术前准备 1 心理准备 2 生理准备 适应性训练 （ 1〕床上大小便的训练 （ 2〕咳嗽的训练 （ 3〕甲状腺手术肩部垫高训练 （ 4〕戒烟训练 皮肤准备 洗澡、剪指甲、备皮 肠道准备 （ 1〕一般肠道准备 术前 8~12 小时禁食；术前 4 小时禁水。 （ 2〕特殊肠道准备 结肠手术 ■物理准备 ■化学准备 术前备血 特别注意的问题 术前置胃管 （ 1〕指证：胃肠手术、其他腹部手术 （ 2〕方法 术前置导尿管 （ 1〕指证：泌尿系手术、长时间手术 （ 2〕方法 术前用药 〔 1〕术前抗生素应用 注意：指证、时机、种类、剂量、疗程。 （ 2〕术前镇静剂应用 （ 3〕术前抑制黏膜分泌药物应用 3 病理准备〔特殊准备〕 营养不良准备 （ 1〕贫血准备 输血 （ 2〕低蛋白血症准备 热量补充和蛋白补充 （ 3〕电解质紊乱准备 纠正 脑卒中 〔 1〕慢诊择期手术： 3~6 个月后手术 围手术期处理 （ 2〕慢诊限期手术： 6 周后手术 （ 3〕急症手术： ICU 和神经内科协助完成 高血压病 （ 1〕慢诊手术： 160/100mmHg 以下，不要求降至正常 （ 2〕急症手术：麻醉科和 ICU 协助完成 心脏疾病 （ 1〕心衰病人：最少心衰控制 3 周，最好控制 6 周后手术 （ 2〕心梗病人：发生 6 个月后手术 （ 3〕心律失常 ①心律过缓：起搏器 / 阿托品注射 ②心律过快〔房颤〕 ：西地兰 / β 受体阻滞剂 肺功能障碍 （ 1〕原因：哮喘、肺气肿、肺部感染 （ 2〕评估 ①肺功能检查 ②胸部 X 线摄片和 CT 检查 （ 3〕处理方案■戒烟 2 周■深 呼吸和咳嗽训练■雾化吸入湿 化气道■支气管扩张剂应用 氨 茶碱■抗生素应用 1~2 周 肝功能异常 （ 1〕肝功能 child 分级 A~B 级，可以手术 （ 2〕肝功能 child 分级 C 级，不可以手术 肾功能异常 （ 1〕预防：血压和血容量的维持、不使用对肾功能有害的药物 （ 2〕治疗：血液滤过 凝血功能异常 （ 1〕轻度异常 PT 延长 3 秒，不可以手术。纠正后手术。 （ 3〕血小板减少 适当输注 糖尿病 〔 1〕病理危害 围手术期处理 ①严重并发症：酮症酸中毒和高渗性昏迷 ②感染并发症 ③切开愈合并发症 三、手术后处理 〔一〕术后监测 1 术后一般工程监测 病症监测 不适主诉、胃肠功能恢复 体征监测 局部体格检查、全身体格检查〔血压、心率、体温等〕 心电监测仪器监测 心电图 中心静脉压和动脉压监测 呼吸机监测 血氧分析 实验室监测 常规与生化检查 影像学监测 2 术后引流管道的监测 胃管的监测与管理 （ 1〕日常监测与管理■固定与防止 脱落■冲洗与防止堵塞■引流物的观 察：引流量与引流性质 （ 2〕拔管指证 胃肠恢复功能 导尿管的监测与管理 （ 1〕日常监测与管理■固定与防止 脱落■冲洗与防止堵塞■引流物的观 察：引流量与引流性质 （ 2〕拔管指证 夹管后病人可以自行排尿 胸腔引流管的监测与管理 （ 1〕日常监测与管理■固定与防止 脱落■防止堵塞、防止气体和液体进 入■引流物的观察：引流量与引流性 质 （ 2〕置入指证 胸腔剖开 围手术期处理 （ 3〕拔出指证■观察引流瓶无气体和液体引 出■胸部摄片和 B 超检查 无气体和液体积聚 腹腔引流管的监测与管理 （ 1〕日常监测与管理■固定与防止 脱落■防止堵塞、防止气体和液体进 入■引流物的观察：引流量与引流性 质 （ 2〕置入指证 ■腹腔有积液可能 ■腹腔有积脓可能 ■腹腔有出血肯能 ■腹腔有吻合口瘘可能 ■有胰腺损伤和漏可能 （ 3〕拔出指证■观察引流瓶无 液体引出■腹部 B 超检查 无 液体积聚 3 切口的监测 （ 1〕切口的观察与换 药①切开裂开②切口感 染③切口出血 （ 2〕切口拆线①拆线时间〔由部位、血供和 营养状况决定〕■头颈部 5 天 ■下腹部 / 会阴部 7 天■上腹部 / 胸部/ 背部/ 臀部 9 天■四肢 12 天 ■关节 / 减张缝合 14 天 ■老年 / 营养不良 延长拆线 2 天 ②拆线方法 减少外露缝线在切口皮下的经过 （ 3〕切口愈合①切 口清洁程度分类 ■Ⅰ类 清洁无菌切口〔甲状腺、乳腺、疝〕 围手术期处理 ■Ⅱ类 可能污染切口〔胃肠、胆道〕 ■Ⅲ类 污染感染切口〔阑尾穿孔、消化道穿孔〕 ②切口愈合程度分级 ■甲级 愈合良好 ■乙级 愈合欠佳〔有炎症反响〕 ■丙级 愈合不良〔感染 / 裂开〕 ③切口愈合程度的表达方式和记录 Ⅰ / 甲 甲状腺或乳腺切口愈合良好 Ⅱ / 甲 胃肠切除手术切口愈合良好 Ⅱ / 乙 胃肠切除手术切口愈合欠佳 Ⅲ / 丙 阑尾切除手术切口愈合不良 〔二〕术后处理 1 一般处理 术后常规医嘱〔液体补充 /营养支持 /抗生素应用 /引流管处理〕 2 手术不适处理 疼痛 （ 1〕疼痛的观察和鉴 别■创伤引起■并发症 引起 〔2〕处理 口服/ 纳肛/ 透皮贴剂 / 肌注 / 静滴 / 硬膜外 呕吐 （ 1〕原因分 析■创伤与麻 醉■胃肠麻痹 （ 2〕处理 止呕剂〔胃复安 / 格拉司琼〕 呃逆 （ 1〕原因分 析■中枢刺激 ■膈肌刺激 （ 2〕处理 ■中枢刺激 压眼眶上缘 / 吸入二氧化碳 / 注射呼吸兴奋剂 ■膈肌刺激