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建立日期：2015-1-23 姓名性别 住院时间1 月 8 日 身高(cm) 籍贯 科室 主管医生 工作单位 联系地址 心内科 女 建立人： 1951-07-16住院号458089出生日期 出院时间1 月 21 日 体重(kg) 民族 床位 药师 汉族 38 既往病史：有“3 级高血压（极高危） ”病史10 余年，长期不规则治疗，近期调整为“氨氯地平”治疗，未监测血压及规则随访， 偶有头晕不适；有“慢性支气管炎”病史 5 年余，时有咳嗽、咳痰不适；有“2 型糖尿病”病史 1 年余，尚规则糖尿病饮食控制 及“格列吡嗪”降糖治疗，未监测血糖，无明显口干多饮不适；否认“甲状腺疾病“史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒、菌痢“ 等传染性疾病史，无手术史、外伤史、输血史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史具体不详。 既往用药史：不详 个人史、家族史：生于福建省泉州惠安市，工作后移居我市。生活居住条件一般，无烟酒史等其他不良习惯，无疫水、疫区接触 史，无有毒物质、粉尘、放射性物质接触史。否认淋病、梅毒等性病史及冶游史。初潮 15 岁，7-8/30，52。既往月经周期规则, 月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。已婚，育 3 子 1 女，爱人及子女均体健。父母已故，死因不详，母亲生前有高血压病， 否认有类似病史及“糖尿病“、“血友病“、“病毒性肝炎“、“肺结核“等遗传性、遗传相关性及传染性疾病家族史。 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病①急性 ST 抬高型心肌梗死（广泛前壁）②心功能I 级（Killip 分级） ；2.3 级高血压（极 高危） ；3.2 型糖尿病；4.慢性支气管炎 出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：1.急性 ST 段抬高型心肌梗死（广泛前壁）2.心功能 I 级（Killip 分级）2.3 级高血压（极 高危） 3.2 型糖尿病 4.痛风急性发作 5.慢性支气管炎 6.脂肪肝 7.低蛋白血症 临床诊断要点：1.根据患者为老年女性，反复胸闷 1 年余，2 天前出现胸闷痛不适，就诊当地医院，经心肌损伤标志物、心电图 等检查，诊断为“急性 ST 抬高型心肌梗死” ，今转诊我院，急诊心电图提示心肌梗死后改变，结合患者既往病史，目前双肺无 啰音， 双下肢无水肿， 肝脾无肿大， 故 “1.冠状动脉粥样硬化性心脏病①急性 ST 抬高型心肌梗死 （广泛前壁） ②心功能 I 级 （Killip 分级） ；2.3 级高血压（极高危） ；3.2 型糖尿病；4.慢性支气管炎”诊断成立。鉴别诊断：1.肺动脉栓塞：起病急骤，且多为持续 性胸痛，伴咯血、呼吸困难等表现，查体可及 P2 亢进、颈静脉充盈等右心负荷增加体征，本患者据病史特点，可能性小；2.主 动脉夹层：该类患者胸痛持续而强烈，并伴有腰背部放射，胸痛经含服“硝酸甘油”不缓解，影像学检查可间典型表现，故该可 能性不大。 病史症状体征：BP153/96mmHg，神清，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。HR95 次/分， 律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：心电图：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死，Ⅲ aVF 可见 Q 波，V3R-V5R 呈 QS 型。 治疗原则：治疗上继续予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀稳定斑块，曲美他嗪改善心肌细胞能 量代谢，美托洛尔缓释片降压、降低心肌氧耗，硝酸甘油扩血管，缬沙坦降压、改善心肌重构，雷贝拉唑、铝碳酸镁抑酸护胃， 藻酸双酯钠改善循环，磷酸肌酸钠营养心肌，吡沙可啶通便，地西泮镇静，阿卡波糖降糖等治疗。 主要治疗药物： 肝素钠注射液皮下注射qd 口服 口服 qd qn q6h tid 1 支 100mg 2015-01-08～2015-01-21 2015-01-08～2015-01-21阿司匹林肠溶片（进口） 瑞舒伐他汀钙片（进口） 硝酸甘油注射液 铝碳酸镁片(进口) 藻酸双酯钠注射液 20mg2015-01-08～2015-01-21 5mg2015-01-08～2015-01-14 2ml2015-01-08～2015-01-21 1000mg2015-01-08 ～2015-01-14 泵注 口服 静脉滴注qd 缬沙坦胶囊(进口) 硫酸氢氯吡格雷片(进口） 地西泮片 美托洛尔缓释片(进口) 低分子量肝素钙注射液 曲美他嗪片 雷贝拉唑钠肠溶片 口服 口服 qd qd tid qd tid qd 80mg2015-01-08～2015-01-21 75mg 2.5mg 2015-01-08～2015-01-21 2015-01-08～2015-01-21口服 口服 口服 23.75mg2015-01-08～2015-01-21 20mg 20mg 2015-01-08～2015-01-21 2015-01-08～2015-01-21 皮下注射q12h1ml2015-01-08～2015-01-21 口服 注射用磷酸肌酸钠静脉滴注bid (重和林 R)重组人胰岛素(进口)皮下注射tid 呋塞米片 螺内酯片 氯化钾缓释片 阿卡波糖胶囊 秋水仙碱片 口服 口服 口服 口服 口服 口服 bid qd tid tid tid tid qd 1g2015-01-08～2015-01-21 6IU2015-01-09～2015-01-20 20mg2015-01-09～2015-01-21 20mg2015-01-09～2015-01-21 1g2015-01-09～2015-01-12 50mg2015-01-10～2015-01-21 20mg 200mg 2015-01-14～2015-01-21 2015-01-18 ～2015-01-21 1mg2015-01-14～2015-01-16 单硝酸异山梨酯片 塞来昔布胶囊(进口) 药物治疗日志： 1 月 8 日 口服 患者 女，63 岁，以“反复胸闷1 年余，胸闷痛 2 天”为主诉入院。缘于入院前 1 年余始无明显诱因出现胸闷不适，为心前区憋 闷感不适，持续数分钟至数十分钟不等，经休息后可自行缓解。既往有“慢性支气管炎、 3 级高血压（极高危） 、2 型糖尿病”病 史。入院查体：BP153/96mmHg，神清，双肺呼吸音清， HR95 次/分，律齐。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病①急性 ST 抬高型心肌梗死（广泛前壁）②心功能 I 级（Killip 分级） ；2.3 级高血压（极高危） ；3.2 型糖尿病；4.慢性支气管炎。诊断依 据：1.根据患者为老年女性，反复胸闷 1 年余，2 天前出现胸闷痛不适，就诊当地医院，经心肌损伤标志物、心电图等检查，诊 断为“急性 ST 抬高型心肌梗死” ，今转诊我院，急诊心电图提示心肌梗死后改变，结合患者既往病史，目前双肺无啰音，双下 肢无水肿，肝脾无肿大，故“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病①急性 ST 抬高型心肌梗死（广泛前壁）②心功能I 级（Killip 分级） ； 2.3 级高血压（极高危） ；3.2 型糖尿病；4.慢性支气管炎”诊断成立。治疗上继续予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板