医疗质量管理与持续改进记录表

.实用文档. 医疗质量管理 与持续改良记录表 科室： XX 科 年度： 2021 年 医疗质量持续改良记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 . .实用文档. 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员： 陈文威副主任〔兼〕 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医 疗质量管理措施和考核方法， 催促医务人员执行各项规章制度和 诊疗标准，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。 . .实用文档. 2021 年度科室质量控制方案 一、需要改良的内容一、需要改良的内容 〔一〕医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管 理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人 达标。 〔二〕病历书写 1.?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院病历质量检查评分表?讲解和 学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性； 5.日常病程记录的及时性和完整性〔包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的 记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等〕； 6.治疗知情同意记录的标准性〔包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记 录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知 情同意谈话记录等〕； 7.治疗的合理性〔特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反响有无报告和记录， 处方 〈包括精神、 麻醉处方〉 的合格率等〕 ； 8.归档病历是否及时上交，工程是否完整； 二、改良措施二、改良措施 . .实用文档. 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加 强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2． 科室实施全程质量管理， 重视根底质量， 加强环节质量， 保证终末质量。 树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括 疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完 整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理 性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、 评价、反响，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科 室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗 质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通 报。 4．每月组织进行“三基〞培训，每季度组织技能操作考核。 5． 加强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会， 严格按规定 及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住 院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺 陷及时反响及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一 次，疑难病例讨论两次。 . .实用文档. 每月医疗质量控制重点 一月：医务人员职责落实 二月：交接班制度的落实 三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月：病历书写 五月：会诊制度的落实 六月：三级查房制度落实 七月：抗菌药物的合理使用 八月：用药平安 九月：输血质量 十月：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防 十一月：危重病人抢救制度执行情况 十二月：医嘱制度 . .实用文档. 科室日常医疗质量管理与持续改良记录 检查日期2021、1、10 检查人员陈文添 陈文威 主要检查内 医务人员职责落实 容 医疗质量存 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不 在问题〔包 够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科 括 患 者 姓 研能力不强。 名、 住院号、 责任人：主任、各级医生 存在问题、 相关责任人 等〕 改良措施 效果评价 质控员签字 陈文威 2021 年 1 月 22 日 科主任签字 陈文添 2021 年 1 月 22 日 . 1、提高认识 2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实 科研经费等。 有所改良 .实用文档. 科室日常医疗质量与持续改良记录 检查日期2021、2、09 检查人员陈文添 陈文威 主要检查内 交接班制度的落实 容 医疗质量存 1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。 在问题〔包 2、医生有时交接班不够详细。 括 患 者 姓 3、医生交接班记录不够具体。 名、 住院号、 责任人：陈文添 陈文威 存在问题、 相关责任人 等〕 改良措施 效果评价 质控员签字 陈文威 2021 年 2 月 09 日 科主任签字 陈文添 2021年2月09日 . 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 有所改良 .实用文档. 科室日常医疗质量与持续改良记录 检查日期2021、3、15 检查人员徐国莉、马骏 主要检查内 死亡病例讨论和疑难病例讨论 容 医疗质量存 1、参加人员不太齐全。 在问题〔包 2、分析问题太简单。 括 患 者 姓 3、记录不够完整。 名、 住院号、 责任人：徐国莉、马骏 存在问题、 相关责任人 等〕 改良措施 效果评价 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 有所改良 质控员签字 徐国莉 2021 年 3 月 31 日 科主任签字 徐国莉 2021 年 3 月 31 日 . .实用文档. 科室日常医疗质量管理与持续改良记录 检查日期2021、4、30 检查人员徐国莉、马骏 主要检查内 病历书写 容 医疗质量存 1、病历不及