医院医疗质量提升年活动实施方案

医院医疗质量提升年活动实施方案医院医疗质量提升年活动实施方案 各科室： 为切实提高医疗质量，完善安全检查，构建和谐医患关 系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务，根据卫生部 XX 年医疗质量万里行活动方案及《全国 百姓放心示范医院动态管理》第三周期的要求，结合我院实 际工作情况，制定了我院《XX 年度医疗质量提升年活动实施 方案》，该方案经过医院七届一次职工代表大会全体代表表 决通过，现予以下发实施，请经各科室按照活动实施方案要 求，认真学习落实。 一、活动动员阶段： 医疗质量与安全是医疗服务工作永恒的主题，开展医疗 质量提升年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医 疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举 措。医院将利用一年的时间，采取切实措施，强化医疗质量 提升。全体医护人员要提高认识，结合各自实际，对照重点 要求，制定切实有效的改进措施，确保医疗质量提升年活动 各项目标的顺利完成。 二、活动实施阶段： 搞好科室规范化、标准化建设，改善就医环境 1、优化流程简化环节，科室布局合理，提高挂号收费 取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间，每季度搞好 文明窗口的评比工作。 2、采取措施缩短各种检查、报告等候时间。 3、为患者提供清洁、舒适、温馨的诊疗环境和便民服 务措施。 4、部分科室更加细化，外科系统分成四个病区；妇产 科分成妇科和产科两个病区；急诊科医护人员实行部分固定 和部分轮转相结合；肿瘤专业归属临床消化感染科并建肿瘤 专业门诊；建立质控科和接访室。 5、借鉴外地经验，把住院药房、门诊中西药房合并管 理，把放射科、CT 室及 MRI 合并管理设为影像学科。 规范诊疗行为，提高优质的医疗服务 1、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核 心制度执行到位，其中疑难危重病例讨论，手术前讨论，死 亡病例讨论率要求达到 100%， 对病历管理要重点加强运行病 例的实时监控与管理。 2、按照卫生部要求，做好临床路径的管理，按临床路 径的标准去做，规范我们诊疗行为，今年每个临床科室至少 试行一种疾病的临床路径。 3、临床用血科学、合理、成份输血率＞90%。全血成份 输血适应症符合率达 100%。无输血安全事故发生。 4、 改善医疗服务，满足病人需求。病区临床医师在岗 率 100%， 规范开展护理服务， 危重病人基础护理合格率≥90% 护理病区病人满意度达 90%以上。 5、 严格依法执业，加强职业道德和行业作风建设，树 立良好的医德医风。医护人员持证执业率要基本达到 100%， 患者和社会对医院医疗服务的满意度 90%以上。 加大检查考核力度，落实医疗责任追究制度 根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《医师 定期考核办法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理 规范》等有关法律法规，制定奖惩规定，并认真检查考核。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊 疗护理规范，常规做到依法执业、行为规范。 2、医疗、护理、药事、院感等各质量管理小组做到每 周有质量检查重点。每月有质控小结、每季度有质控工作通 报， 并及时研究处理医护质量问题， 每季度各检查小组对内、 外两大系统进行交叉检查。 3、建立医务人员违法违规奖惩制度，依法查处违反行 为并予以处罚。 4、按照《医师及护理定期考核办法》制定本院医师、 协议医师、护士、协议护士考核办法，做到公平公正。 ①毕业年限 15 年以上的中级专业技术人员每年考一次， 考试时间规定在 11 月份。 ②毕业年限 15 年以下的中初级专业技术人员每年考两 次考试时间定在上半年 4 月份和下半年 11 月份。 ③理论考核内容：医疗护理核心制度的落实和一些工作 中存在的薄弱环节，内容结合今年卫生部、省卫生厅重点要 求的操作考核内容： 医疗： 基础知识及相关专业理论考试， 相应专业的操作。 护理：23 项护理技术操作规范 ④对协议用工的考核每年四次考核办法见医务科、护理 部、总务科制定的考核内容。 对协议用工的考核，医院成立考核小组： 组 长：祝传新 副组长：焦同生 曹玉霞 成 员：苗立明 李艳玲 仪孝冉 王凤英 张汉斌 于秀莲 对每次的考核成绩进行公布。 5、执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》 加强处方规范管理，按药品通用名开处方，探索开展处方点 评工作，登记并通报不合理处方。 6、通过“卫生强基工程”，中级以下医疗专业技术人 员分批分次到山东省立医院学习，如果不学习培训，晋级后 医院不予以聘用。 7、医疗组织主任夜查房，护士长继续坚持夜查房， 3 个 人一组，每周至少两次，夜查房遇到问题及时处理。 落实患者安全目标，构建和谐医患关系 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性 健全与完善各科室患者身份识别制度。在标本采集、给 药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、床号等。 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者 沟通， 作为最后确认的手段， 以确保对患者实施正确的操作。 建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、 用药前、输血前等诊疗活动是辨识患者的一种有效的手段。 职能部门落实督导职能，有记录。 2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序，做到正确执行医嘱 在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通，做到正 确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下 达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重 检查。 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检 验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者 的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 3、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 择期手术在手术医嘱下达之时，该手术前的各项准备工 作必须全部完成。 手术科室共同合作制定与执行“手术部位识别标识制 度”。 手术科室共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手 术风险评估制度”以及工作流程。 4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 求 手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手 部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施。 操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无 菌操作规范，确保临床操作的安全性。 手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求进 行处理。 5、提高用药安全 加强诊疗区药柜内的药品管理。 加强有误用风险的药品管理制度。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应严格核对程 序，且有签字证明。 在开据与执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。 制定输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措 施。 按照《抗生素使用规范》合理应用抗菌药物。 6、建立临床实验室“危急值”报告制度 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症 监护病房等部门的急危重症患者。 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其 是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交 接、处理的规定，并认真落实。 7、防范与减少患者跌倒事件发生 对体检、 手术