14急性肾损伤

急性肾损伤临床路径急性肾损伤临床路径 （2009 年版） 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全 （急性肾损伤）（ICD-10 ： N17） 、 急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期） （ICD-10：N17） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南 - 肾脏病学分册》 和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进 行诊断。 1.突发肾功能减退（在 48 小时内） 。 2.急性肾损伤 1 期 （危险期） ： 血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的 1.5-2 倍；或者尿量＜ 0.5ml/kg/h，持续＞6 小时。 3.急性肾损伤 2 期（损伤期） ：血清肌酐升高至基线值 的 2-3 倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12 小时。 4.急性肾损伤 3 期（衰竭期） ：血清肌酐升高至基线值 的 3 倍或在血清肌酐4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加 0.5mg/dL(44μmol/L） ；或者尿量＜ 0.3 ml/kg/h 持续＞24 小时或无尿持续＞12 小时。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南 - 肾脏病学分册》和《临床技术操作规范 -肾脏病学分册》进 行治疗。 1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效 的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方 案根据病情决定） 。 2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平 衡。 3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括 肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎 等） ，其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况 , 并征 得患者或其代理人的同意。 （四）标准住院日 7-21 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：N17 疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）住院后 2-7 天（指工作日） 。 1.必需的检查项目： （1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数） 、尿常规、 大便常规； （2） 肝肾功能、 电解质 （包括钙、 磷、 镁、 HCO 3 或 CO 2CP） 、 血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、 HIV、梅毒等） 、 - 凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA 谱、ANCA、 抗 GBM 抗 体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH） ； （3）24 小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细 胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率； （4）腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情，必要时检查： （1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体； （2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功 能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳； （3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、 逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI； （4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。 （七）选择用药。 1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。 2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。 3.如果需要肾穿刺，则通常入院 7 日之内完成评估。 4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。 5.必要时肾脏替代治疗。 6.必要时抗感染治疗。 7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫 抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。 （八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第 7 日之内。 1.麻醉方式：局麻。 2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化 瘀作用的中药） ，复查凝血功能正常。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理： 冰冻切片行免疫荧光检查、 石蜡切片光镜检查、 电镜检查。 （九）术后用药。 根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌 药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285 号）执行。 （十）出院标准。 1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常） 。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 3.肾穿刺伤口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在 住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。 二、急性肾损伤的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17） 住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-21 天 时间住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、 电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗 方案 □ 向患方交待病情 长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量 临时医嘱：临时医嘱： □ 急查肾功能和电解质，必要时血气分析 □ 血常规（嗜酸和网织细胞计数） 、尿常规、 大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功 能、血气分析析、免疫指标 □ 24 小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、 尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压 或自由水清除率 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 确定是否需要肾活检 □ 签署各种必要的知情同意书、 自费用品协 议书、输血同意书、临时中心静脉置管同 意书、肾脏替代同意书等（根据情况） □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 长期医嘱长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱：临时医嘱： □ 开具肾穿刺医嘱（根据情况） □ 开具肾脏替代医嘱（根据情况） □ 监测肾功能、电解质 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时查 NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性 出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型 和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等） 、超声心 动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电 泳、血和尿轻链定量、血培养等 □ 宣教 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要□ 入院宣教 护理□ 介绍病房环境、设施和设备 工作□ 入院护理评估 病情□无□有，原因： 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无□有，原因： 时间住院第 3-6 天 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前 后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 住院第 7-21 天 （出院日） □ 上级医师查房，评估一般情况、肾功 能，明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明 书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出