食管裂孔疝临床路径

食管裂孔疝临床路径食管裂孔疝临床路径 （（20192019 年版）年版） 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象（一）适用对象 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：K44.901） 、先天性 食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1） 。 行食管裂孔疝修补术 （ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301） 或加 胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701） 。 （二）诊断依据（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社,2009 年） ，《2013 年美国胃肠内镜外科医师 协会食管裂孔疝诊疗指南》 。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性 疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状，如呛咳、喘 憋等； （3）上消化道出血、黑便； （4）贫血。 2.辅助检查： （1）胸部 X 线：可以观察到腹腔内脏器进入胸腔； （2）上消化道造影； （3）CT：与 X 线相比增加了对食管裂孔疝诊断的可视 化和敏感性； （4）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交 界上移，胃黏膜返入食管内，并对食管、胃的黏膜情况进行 评估， 如糜烂性食管炎和巴雷特食管 （Barrett esophagus） ； （5）食管测压：可显示膈肌水平,呼吸反转点和食管下 括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可 计算食管裂孔疝滑动的尺寸； （6）食管 pH 值监测：对食管裂孔疝的诊断相关性有 限,但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴 露存在并可能从抗反流手术中获益。 （三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年） ， 《2013 年美国胃肠内镜外科医 师协会食管裂孔疝诊疗指南》 。 手术治疗：除无反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝和无 任何症状的Ⅱ型食管旁疝外，都应手术治疗，食管裂孔疝修 补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为≤（四）标准住院日为≤1010 天天 （五）进入路径标准（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q40.1,K44.901 食管裂 孔疝疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （六）术前准备≤（六）术前准备≤4 4 天天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、 血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋 病） ； （3）心电图、肺功能； （4）胃镜； （5）胸部 CT； （6）上消化道造影； （7）腹部超声检查； （8）营养筛查与评估：入院后 24 小时内完成。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：葡萄糖测定、食 管测压、食管 pH 值监测、血气分析、超声心动图等。根据 患者营养状况，必要时行人体成分、基础代谢率检查确定营 养不良的程度。 （七）选择用药（七）选择用药 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） 》 （国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并根据患者的 病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相 应的微生物学检查，必要时做药敏试验。建议使用第一、二 代头孢菌素（第一代主要为头孢唑林，第二代主要为头孢呋 辛） 。术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过 24 小时。 2.营养治疗药物：根据营养筛查与评估情况，有营养风 险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。 （八）手术日为入院≤（八）手术日为入院≤4 4 天天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 3.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复≤（九）术后住院恢复≤5 5 天天 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝肾功能、电解质； （2）X 线胸片； （3）食管造影。 2.术后用药 （1） 抗菌药物： 按照 《抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） 》 （国卫办医发〔2015〕43 号）执行。术后预防用药 时间一般不超过 24 小时。如可疑感染，需做相应的微生物 学检查，必要时做药敏试验。 （2）营养治疗：存在营养风险的患者，术后尽早启动 肠内营养治疗；对于无基础疾病，术中止血彻底并无消化道 黏膜损伤，无严重吞咽困难的患者，应尽早恢复经口进食。 （十）出院标准（十）出院标准 1.营养摄入状况改善或营养状态稳定。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常。 4.X 线胸片呈正常术后改变，无明显异常。 5.无需要住院处理的其他并发症或合并症。 （十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析 1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和 治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、 胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。 二、食管裂孔疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.901） 行食管裂孔疝修补术 （ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301） 或加胃 底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10 天 时间住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 如疝内容物嵌顿，则需 急诊手术 □ 进行营养筛查与评估 长期医嘱：长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食： ◎普通饮食◎半流质 饮食 ◎流质饮食 □ 营养治疗药物（视评估 情况） □ 抑酸药物 □ 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常 规+隐血试验 □ 凝血功能、血电解质、 肝肾功能、血型、感染 性疾病筛查 □ 心电图、肺功能、胸部 CT、上消化道造影和胃 镜 □ 食管测压， 食管 pH 值监 测， 超声心动图 （酌情） 介绍病房环境和设备 入院护理评估 辅助戒烟 营养筛查与评估 营养治疗护理（遵医 嘱） □无□有，原因： 1. 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果，明 确诊断 □ 初步确定手术方式和时 间 住院第 2～4 天 （术前日） □ 上级医师查房 □ 术前评估及讨论，确定手术方案 □ 术前营养评估 □ 术前准备 □ 完成病程记录、上级医师查房记录、 术前小结等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围术期注 意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议 书、输血同意书、授权委托同意书 长期医嘱：长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：普通饮食/半流质饮食/流质饮 食 □ 术前营养治疗药物 □ 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： □ 明日在全身麻醉下行食管裂孔疝修 补术或加胃底折叠术 □ 禁饮食，备皮，备血 □ 肠道准备 □ 术前