高血压患者健康管理服务规范4

. 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 一一、、服务对象服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 二二、、服务内容服务内容 （一）筛查 1、对辖区内 35 岁及以上常住居民 。每年在其第一次到乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日 3 次血 压高于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确 诊。2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血 压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受义务人员的生活 方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估 是否存在危急情 况 。如出现收缩 压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头 晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处 于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一 ，或存在不能 处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访 .专业 word 可编辑. . 转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药 物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 ，预约进行 下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压 ≥140mmHg 和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者 ，结合其服 药依从性，必须时增加现用药物剂量 、更换或增加不同类的降压药 物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医 院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展 。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查 ，可与随访 .专业 word 可编辑. . 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结 、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 ，并对口 腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民 规范健康档案管理服务》健康体检表。 三三、、服务流程服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 .专业 word 可编辑. . 四四、、服务要求服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责 ，应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者 ，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊 、电话追踪和家庭访视等方 式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本 地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 。有条 件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》 对高血压患者进行健康管理。 .专业 word 可编辑. . （四）发挥中医药在改善临床症状 、提高生活质量、防治并发症的 特色和作用，积极应用中康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服 务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五五、、考核指标考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/ /年内辖区内 高血压患者总人说数×100%。 注：辖区内高血压患病总人数估算 ：辖区常住成年人口总数 ×成年 人高血压患病率（通过当地流行病学调查 、社区卫生诊断获得或是 选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率 =按照规范要求进行高血压患者管理 的人数/年内管理高血压患者人数×100%。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数 /已管理高 血压人数×100%。 六、附件附件 高血压患者随访服务记录表 高血压防治干预措施高血压防治干预措施 随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致 高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;同时,我国社区高血压 防治还处于较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具 有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低, .专业 word 可编辑. . 有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性非 传染性疾病的防治重点。 一一、、开展社区三级预防措施开展社区三级预防措施 （一）一级预防即消除高血压病的病因或易患因素 有前瞻性对照研究证明：健康生活方式能使高血压病发病率下降。 健康生活方式获得离不开健康教育，预防和控制高血压病的基础和 前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模 式，正确的健康生活模式，有利于病人提高服药依从性。健康教育 形式可以多样，可以通过书面指导、个别咨询、团体授课、张贴科 普宣传画、出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险 因素、预后和随访的重要性，并建立正确的健康生活方式理念。 （二）二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗 二级预防的措施多样，大致有以下：要求对于35岁以上的人群建立 健康档案应该首诊测血压，可以早期发现高血压病患者；基层卫生 机构建立高血压病慢病档案，确定专人负责预防、随访跟踪服务， 对于早期发现的患者需要定期监测血压。这种在基层卫生机构中固 定专人和以患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从 性。 （三）三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力 三级预防是以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结 合，以避免延误治疗。基层卫生机构的医生治疗时要详细告知病人 所用药物的作用和不良反应，消除其对不良反应的顾虑。只有医患 .专业 word 可编辑. . 双方共同努力，才能促使病情康复，降低并发症和致死率。 二二、、指导生活方式的改变指导生活方式的改变 （一）合理膳食限制食盐摄入 WHO 推荐一般成人一天摄入盐5g～6g，因而要减少膳食的盐的摄 入。并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因 素。要严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡 肉、海蜇和鱼类等，尤其应多吃富含纤维素的蔬菜。要限制食用动 物脂肪、蛋类、内脏等。膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增 加新鲜蔬菜、牛奶、水果等。 （二）限制体重 除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安 排适度增加有氧活动量，肥胖者要多参与运动，逐步减轻体重，要 注意应保证补充足够的蛋白质。若饮食中缺乏蛋白质，可引起营养 不良，抵抗力下降等