预防深静脉血栓及肺栓塞的常规与措施

预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施 静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症， 包括 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病， 在美 国是继高血压、心肌梗死排序第3 位的循环系统疾病。长期以来，我 国医学界一直将 PTE 视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多 病人因此而致残、致死。急性 PTE 起病急，病死率高，在近期创伤、 脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表 现缺乏特异性，临床误诊率仍高达 80%左右。PTE 是住院期间较常见 的肺部疾病和致死原因之一。 深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因 素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻 醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露； 术中由于麻 醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血 等。大手术后， 凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗 凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下 肢肌肉处于松弛状态，有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢， 从而诱发下肢深静脉血栓形成。 大手术后的感染可致血管周围组织化 脓性炎症， 亦可损伤静脉管壁的内膜， 使血小板黏附在病变的内膜上， 进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。 由于解 剖因素，左下肢 DVT 的发生率高。大于 35 岁，肥胖以及术前长期住 院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故 DVT 的发生风 险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有 静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生 DVT 的风 险。 肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵 塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 其发病率在心血 管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死， 占致死原因的第三位。 手术是引起 肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、 手术时间和 患者年龄密切相关。 最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而 发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约 80％存在 深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)在致死性肺栓塞的病例中， 下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血 栓发生率的 3 倍。 预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施： （1） 手术操作轻巧、 精细、 避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功 能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补 液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP） 、间歇充气加压装置（IPC） 及梯度弹力袜（GCS） ，均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避 免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更 佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、 有高危出血风险的 患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者， 可在对侧肢实施 预防。建议应用前筛查禁忌。 大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为 3 个方面(1)预防肺梗死造成的死 亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝 溶栓是 DVT 的主要治疗方法。 抗凝疗法。 溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及tPA。 对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避 免用力防止栓子再次脱落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心 电图及血气的变化。给予吸氧提高 PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使 用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气， 应避免气管切开，以 免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血， 同时应维持心肺功能，抗休克 和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入 治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华 法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶 原激活剂(rtPA)，rtPA 可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位， 而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。 深静脉血栓及肺栓塞预防与护理 护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理， 包 括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。 密切观察 严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活 动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意 识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧， 并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、 及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉 的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点 观察下肢肿胀的程度,每天做 2 次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示 腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的早期症状,要及 时通知医师进行处理。 发生 DVT 后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐 渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。 皮肤出现青紫花斑,此时 需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在 38℃～40℃以缓解 血管痉挛,有利于侧支循环的建立。 切忌挤、 按摩肢体,防止栓子脱落, 及时应用抗凝、溶栓疗法等。 基础护理 ①术后返回病房立即开始下肢按摩， 由远端向近端挤压肌肉，促 进静脉血液回流。 ②术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫 枕， 以免影响小腿深静脉回流， 必要时下肢热敷， 促进血液循环。 ③ 鼓励患者尽早开始足趾主动活动， 并多做深呼吸及咳嗽动作， 每小时 12-15 次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。④尽 可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。 鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、 踝、趾关节主动屈伸活 动，尽可能早期离床活动， 避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导 家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循 环。术后 24 h～48 h 鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若 术后持续卧床超过 4 d 者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关 节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形 成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变 暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在 床上坐 5 min～10 min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动 双下肢，然后床边活动 10 min，第 1 d 时间不宜过长，以后再逐渐 增加活动量，注意避免 PE 发生。⑤劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古 丁等刺激引起血管收缩和增