颅内静脉窦血栓形成患者介入溶栓治疗的护理

颅内静脉窦血栓形成患者介入溶栓治疗的护理 天津市环湖医院十四病区邮编 300060 王淑元 摘要：颅内静脉窦血栓形成是脑血管病的一种特殊类型， 占全部 脑血管病的3.5％ ，死亡率达10％-20％。颅内静脉窦血栓形成的传 统治疗方法有全身抗凝或静脉内给予尿激酶等溶栓药物。 近年来，随 着介入治疗技术的发展，血管内治疗可以在短时间内溶解血栓， 使闭 塞的静脉窦再通，恢复正常的脑循环，从而达到改善症状或治愈的目 地。将微导管置于血栓内行接触性溶栓， 显著提高血栓内尿激酶的浓 度，提高静脉窦再通率；另外静脉窦内可有不同时期的血栓，尿激酶 对新形成的血栓起效快疗效好， 但对陈旧性血栓效果差， 单次溶栓常 不能再通， 此时可将微导管留置于血栓远端， 进行缓慢分次溶栓治疗， 亦增加了静脉窦再通率。治疗结果：经溶栓治疗后症状均明显好转， 其中8例术后即刻头痛症状消失，经5-7天不等的治疗后，复查DSA或 MRV，闭塞的静脉窦血流情况明显改善；动静脉循环时间较术前对照 有明显缩短；腰穿测压显示脑脊液压力低于250mmH 2O。 关键词: 颅内静脉窦溶栓护理 颅内静脉窦血栓形成是脑血管病的一种特殊类型， 占全部脑血管 病的3.5％ ，死亡率达10％-20％。常由妊娠、感染、创伤、口服避 孕药和凝血性疾病等引起。若不早期确诊治疗，可导致脑水肿、颅内 高压、癫痫及出血性梗死等［1］。颅内静脉窦血栓形成的传统治疗方 法有全身抗凝或静脉内给予尿激酶等溶栓药物。 近年来，随着介入治 疗技术的发展，血管内治疗可以在短时间内溶解血栓， 使闭塞的静脉 1 窦再通，恢复正常的脑循环，从而达到改善症状或治愈的目地。本病 区自2005年9月至2008年7月成功地为30例静脉窦血栓形成患者实施 了介入动、静脉溶栓治疗，效果满意。现将围术期的护理报告如下。 1. 临床资料 1.1 一般资料：本组患者30例，男9例，女21例；年龄19～56岁，平 均34.52岁。全部患者经头颅CT扫描、MRI或MRV、数字减影血管造影 (DSA)等检查，诊断为上矢状窦闭塞。首发症状均以头痛起病，发病 至入院3小时-7天不等。 1.2治疗方法：所有患者均接受了包括经静脉接触性溶栓、机械性破 栓、经颈动脉溶栓等多途径联合血管内治疗。 1.2.1 经动脉途径溶栓： 主要适用于经静脉途径接触性溶栓到位困难 或微导管不能到达血栓远端； 合并皮质或深静脉血栓，而静脉窦血栓 不能立即再通者［2］。在局麻下行右侧股动脉穿刺，因右侧动脉血管 走形较直，一般从右侧穿刺较多，穿刺成功后置导管鞘，置导管鞘的 作用：防止动脉出血，便于操作，因为所有的治疗及操作都要经过导 管鞘才能完成。进行全身肝素化，防止血栓发生，肝素化的剂量为 20u/kg体重，首次加倍；为保证剂量准确，操作时将肝素12500u/支 溶在12.5ml的盐水中，每毫升盐水含肝素1000u。将5F单弯造影导管 分别送入双侧颈内动脉和一侧椎动脉内， 经导管内分次给与尿激酶10 万～25万U,总量100万U。 1.2.2 经静脉途径溶栓：该方法将微导管置于血栓内，显著提高血栓 内尿激酶的浓度，提高静脉窦再通率；另外静脉窦内可有不同时期的 2 血栓， 尿激酶对新形成的血栓起效快疗效好， 但对陈旧性血栓效果差， 单次溶栓常不能再通，此时可将微导管留置于血栓远端， 进行缓慢分 次溶栓治疗，亦增加了静脉窦再通率［2］。可局麻或全麻下，患者均 经右侧股静脉和左侧股动脉穿刺后置鞘，全身肝素化。先将 6F 导引 导管插至静脉窦血栓形成侧颈内静脉， 或窦内血栓形成较严重侧颈内 静脉颅底水平。在微导丝导引下将微导管头端插入血栓远心端。 微导 管插入血栓后，采用脉冲技术以 5 万 IU／15 min 的流率注入稀释尿 激酶 (将 5 万 IU UK 加入 20 ml 生理盐水中)。随时手推对比剂造影， 观察血栓溶解情况，并不断将微导管向前推进，直至到达静脉窦远心 端。若病程长、溶解速度慢的患者，血管通畅情况不满意，将微导管 的尖端放置到血栓远端，固定导管和导管鞘后，回监护室，每日从微 导管内注入尿激酶总量100 万 U，同时导管鞘内注入肝素， 全身肝素 化。每 2~4 小时监测凝血四项，维持纤维蛋白原的浓度 1-1.5g/L， APTT 于正常值的 2 倍，疗程 5-7 天。 1.2.3 抗凝治疗: 术后严格抗血小板（拜阿司匹林300mg/d 口服）和 抗凝治疗（速避凝 0.4mg，每 12h1 次，皮下注射），并积极治疗原 发病。持续 3-7d 后改用华法令口服，继续抗凝6 个月-2 年，注意定 期调整剂量，凝血酶原时间（PT）维持在 20-30s，PT 国际标准比值 （INR）控制在 2.0-3.0。出院后定期随访，包括腰穿、眼底检查及 头颅 MRV 检查 1.4治疗结果：经溶栓治疗后症状均明显好转， 8例术后即头痛症状消 失，经1-7天不等的治疗后，复查DSA或MRV，闭塞的静脉窦血流情况 3 明显改善；动静脉循环时间较术前对照有明显缩短； 腰穿测压显示脑 脊液压力低于250mmH 2O。 2.术后护理及并发症的观察 2.1 术后护理： 2.1.1 病情观察：颅内静脉窦血栓形成患者病情变化较快， 特别是溶 栓治疗后，更应密切观察生命体征及意识、瞳孔、精神症状，以及肢 体活动情况，每15～30 min巡视一次，通过呼唤患者名字或给予不同 程度的刺激，观察患者反应，判断其意识障碍的程度，为医生提供准 确的信息，提高治疗的成功率。本组病人有视力下降2例；意识障碍 及肢体抽搐6例，经过溶栓治疗后症状好转。 2.1.2颅内压增高护理：头痛是颅内压增高的主要表现，主要是因为 静脉窦血栓形成后，静脉回流不畅，静脉淤血，造成颅内压增高。本 组30例病人均有颅内压增高， 出现头痛及呕吐。预防和控制颅内压增 高， 防止脑疝发生， 是治疗的关键。 (1)卧床休息， 取头高位150～300； (2)预防和控制颅内压增高因素：密切观察神志、瞳孔和生命体征变 化，保持情绪稳定，避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅，为防止大小便 不畅引起的颅内高压，必要时导尿保留尿管，便秘者给予缓泻剂软化 大便，必要时用开塞露通便等；(3)有效控制颅内压：应用20％甘露 醇或与速尿交替脱水降颅压，保证降低颅内压效果，防止脑疝形成。 2.1.3留置鞘管的护理：妥善固定套管，避免鞘管脱出、移位、堵塞， 避免拉扯鞘管。绝对卧床休息,保持下肢伸直位，防止留置管下肢弯 曲引起导管打折，导致导管与血管壁贴附不紧密而发生渗血［3］。注 4 意区分动-静脉导管鞘，同时动脉鞘的包扎不要过紧，经静脉溶栓者， 动脉导管鞘拔除后注意观察有无出血。保持导管鞘管周围区域的无 菌，注意穿刺部位皮肤的护理。本组30例病人术后均进行分次静脉溶 栓治疗，保留微导管持续溶栓治疗时，护士应熟练使用微量注射泵， 更换液体时动作迅速，确保液体持续滴人无间断。随时巡视，发现所 剩液量不多时及时通知医生， 提前作好准备，避免准备时间过长而导 致静脉管路堵塞。 2.2. 并发症的观察 2.2.1出血性并发症的观察与护理：脑静脉窦血栓直接溶栓的主要并 发症是溶栓和抗凝情况下的脑内致命性出血［4］。护士每l5～30分钟 巡视病房1次