贵州贫困户登记表

贵州省贫困户登记表贵州省贫困户登记表 一、家庭基本情况 贵州省黔东南黔东南市（州）县（市、区、特区）乡行政村村民小组 户主姓名：联系电话：开户银行：甘溪信用社 银行账号： A2A2 贫困户属性（单选）贫困户属性（单选） ：：□一般贫困户□低保贫困户□低保户□五保户 帮扶分类（单选）帮扶分类（单选） ：：□医疗救助□城镇化带动□旅游业带动□建筑建材业带动 □山地高效农业□第三产业带动□工业化带动□能力素质提高□交通运输业 □低保保障兜底□产业园区□小城镇（生态移民）□产业园区（生态移民） □重点景区（生态移民）□县城及县城规划（生态移民）□就地就近搬迁（生态移民） 识别标准（单选） ：国家标准 □省定标准 □州定标准 主要致贫原因（单选）主要致贫原因（单选）□因病 □因残□因学□因灾 □缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足□其它 A3A3 其他致贫原因（复选）其他致贫原因（复选） ：：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后 □自身发展动力不足□其它 A5 性 别 A4 姓名 家家 庭庭 成成 员员 情情 况况 A6 公民身份号码 A7 与户主 关系 A10 A9A11 A8是否 文化健康 民族在校 程度状况 学生 A12 劳动 能力 A14 A13务 务工工 状况时 间 A15A16 是否参是否参加 是否劳 政治人员变 加新型城乡居民 动力转 面貌动原因 农村合基本养老 移就业 作医疗保险 二、生产生活条件 A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩） A17b 田（亩） 1、 生 产 条 件 情 况 A17c 土（亩） A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩） A19 牧草地面积（亩） A20 水面面积（亩） A27 住房面积（平方米） A28 主要住房是否危房 A29 有无卫生厕所 饮水情况 □是□否 □有□无 □柴草□干畜粪□煤炭 □清洁能源□其它 A31 是否加入农民合作社 2、 A23 是否通生活用电 生 活 A24 是否通广播电视 条 件 A25 距离村主干路（公里） 情 况 A26 入户路类型 A21 饮水是否困难 A22 饮水是否安全 □是□否 □是□否 □自来水□深井水 □浅井水□江湖河海水 □塘水□其他水 □是□否 □是□否 □普通人行道路□普通泥土公路 □砂石公路□水泥路面公路 □沥青路面公路 □是□否 拥有耐用消费品情况（多选）拥有耐用消费品情况（多选）□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机 □空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车 □三轮或四轮农用车□家用汽车 □农机具□固定电话 □手机 房屋主要结构 □钢筋混凝土□砖混材料 □砖瓦砖木砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他 3、 住 A30 主要燃料类型 房 情 况 建房时间（年份） 易地扶贫搬迁情况□已搬迁 □需搬迁 □其他 2014 年2015 年2014 年目录 A32 未偿还借 （贷） 款 （元） N02 家庭年收入（元） 4、 A33 家庭年人均纯收入 收 （元） 支 N03 财产性收入（元） 情 况 A36 各类补贴（元） A36a 领取计划生育金 (含 “少生快富”和“奖励扶 助”)(元) A36c 领取养老保险金（元） A36d 新农合报销医疗费（元） 2016 年目录 A34 全家工资性收入(元) N01 家庭年纯收入（元） 2015 年2016 年 A35 全家生产经营性收入（元） N04 家庭生产性支出（元） A36b 领取低保金（元） A36f 生态补偿金（含退耕还林，草原 生态奖补等） （元） A36e 医疗救助金（元） 三、帮扶责任人 A42 姓名A43 单位名称A44职务 A45A46 A47 联系电话 单位隶属关系单位性质 A48 开始帮扶时间 A49 结束帮扶时间 A50 备注 四、帮扶计划 帮扶分类（单选） ：○医疗救助○城镇化带动○旅游业带动○建筑建材业带动○山地高效农业○第三产业带动○工业化带动 ○能力素质提高○交通运输业○低保保障兜底 ○产业园区○小城镇（生态移民）○产业园区（生态移民） ○重点景区（生态移民）○县城及县城规划（生态移民）○就地就近搬迁（生态移民） 项目 类别 年度 项目 名称 项目 内容 计量 单位 数量 计划资 金总额 (万元) 财政 资金 行业部社会帮 门资金扶资金 信贷 资金 帮扶单群众自 位资金筹资金 其他 资金 参与 类型 五、项目覆盖 帮扶分类（单选） ：○医疗救助○城镇化带动○旅游业带动○建筑建材业带动○山地高效农业○第三产业带动 ○工业化带动 ○能力素质提高○交通运输业○低保保障兜底 ○产业园区 ○小城镇（生态移民） ○产业园区（生态移民） ○重点景区（生态移民） ○县城及县城规划（生态移民） ○就地就近搬迁（生态移民） 计划资 项目项目项目计量财政行业部社会帮信贷帮扶单群众自其他参与 年度数量金总额 类别名称内容单位资金门资金扶资金资金位资金筹资金资金类型 (万元) 六、贫困户照片 帮扶前相片帮扶中照片帮扶后相片 填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日