行规示范校评价申报表

上海市中小学行为规范示范校上海市中小学行为规范示范校 评估申报表 学校 所在区 申报人 填 表 日 期年月日 上海市教育评估院制上海市教育评估院制 申报承诺 本单位自愿参加本次上海市中小学行为规范示范校评 估，并对以下事项作出郑重承诺： 1.评估申报材料中所填写的各项内容和所提供的所有 附件材料均真实准确； 2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查 工作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人 员，为其提供必要的便利条件； 4.评估期间，不向评估专家和相关人员赠送任何礼品、 礼金及有价证券等。 校长： 日期： 1 表一、学校概况表一、学校概况 学校名称学校名称 地址地址 学校性质学校性质 小学小学/ /初中初中/ /高中高中/ /完全中学完全中学/ /九年一贯制九年一贯制/ /十二年一贯制十二年一贯制 学校规模学校规模班级数班级数学生数学生数 公办公办/ /民办民办 电话电话 邮编邮编 学校是否有寄宿制学生学校是否有寄宿制学生 校长校长 有有/ /无无如有，所占百分比如有，所占百分比 任职年限任职年限 手机电话手机电话 职称职称 学校行为规范教育负责人学校行为规范教育负责人 学校行为规范教育组织机构图、领导机制和职能分工学校行为规范教育组织机构图、领导机制和职能分工 学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉 序 号 获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间 2 表二、现行学校发展规划中有关行规教育的内容节选表二、现行学校发展规划中有关行规教育的内容节选 表三、本学期德育工作计划表三、本学期德育工作计划 注：可附页。 3 表四、行为规范教育目标与举措表四、行为规范教育目标与举措 行规教育培养目标行规教育培养目标 行规教育现状分析行规教育现状分析 行规教育重点举措行规教育重点举措 注：可附页。 4 表五、行规教育相关制度列表表五、行规教育相关制度列表 表六、学生自主管理表六、学生自主管理 5 表七、与行为规范教育相关的实践研究及研究成果表七、与行为规范教育相关的实践研究及研究成果 序 号 立项、结 项目名称项目来源 项时间 负责人研究成果 表八、与行为规范教育教育相关的公开发表论文、著作等表八、与行为规范教育教育相关的公开发表论文、著作等 序 论文或著作名称 号 发表期刊或出 作者 版社 发表时间 6 表九、品牌项目及特色表九、品牌项目及特色 表十、示范辐射和展示交流情况表十、示范辐射和展示交流情况 7 表十一、学校自评和区级评分表十一、学校自评和区级评分 一级指标一级指标二级指标二级指标 A1A1 组织管理组织管理 1010 A2A2 制度建设制度建设 5 5 A3A3 环境氛围环境氛围 5 5 B1B1 目标内容目标内容 6 6 B2B2 教育方法教育方法 8 8 B3B3 教师垂范教师垂范 1010 B4B4 学生自主学生自主 6 6 C1C1 生活习惯生活习惯 7 7 C2C2 学习习惯学习习惯 7 7 C3C3 人际交往人际交往 8 8 C4C4 公共规范公共规范 8 8 D1D1 实践研究实践研究 5 5 D2D2 品牌特色品牌特色 1010 D3D3 展示辐射展示辐射 5 5 学校自评学校自评区级评分区级评分 A A 管理保障管理保障 2020 B B 教育实施教育实施 3030 C C 学生行为表现学生行为表现 3030 D D 示范辐射示范辐射 2020 说明：说明： 1. 1.在评估周期内凡出现以下问题，将予以调查，调查结果将作为评估结果的重要依据：学校在评估周期内凡出现以下问题，将予以调查，调查结果将作为评估结果的重要依据：学校 出现违法违纪、违背教育规律、违反基本办学规范的重大事件，教师师德问题，重大刑事出现违法违纪、违背教育规律、违反基本办学规范的重大事件，教师师德问题，重大刑事 案发，重大安全卫生事故。案发，重大安全卫生事故。 2. 2.各项二级指标的评分精确到各项二级指标的评分精确到 0.10.1 分。分。 8 区级专家组综合评审意见区级专家组综合评审意见 专家签名： 日期： 区教育主管部门审核意见区教育主管部门审核意见 负责人：公章： 日期： 9