肠内营养文

肠内营养的临床应用 中国人民解放军第 463 医院 1肠内营养的发展史 虽然营养支持被认为是 20 世纪医学发展的最伟大成就之一，然而作为 营养支持的重要组成部分-肠内营养早在 300 年前就有人开始研究。当时使 用的是经直肠给予营养液，主要是奶制品、动物的血液、葡萄酒和牛肉等 混合物。由于给予营养制剂的局限性，肠内营养在 20 世纪 50 年代以前开 展的并不十分普遍。在二战结束后，因鼻胃管的出现，开始了经上消化道 肠内营养的尝试。1957 年 Greenstein 等为开发宇航员的肠内营养，研制一 种化学成份明确的肠内营养制剂，这种制剂可维持大鼠的正常生长、生殖 与授乳，1965 年 Winitz 等将其应用于人体。1973 年 Relany 等报道了腹部 手术后作导管针空肠造口术， 1980 年 Hoover 等证实术后早期空肠喂养的营 养效益。随着 80 年代对肠功能的再认识，尤其是肠粘膜屏障，细菌易位及 肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，90 年代肠内营养越来越被 重视，无论是理论还是技术，制剂都取得极大的进步。 2肠内营养的重要意义 肠外营养（PN）在 60 年代后期刚开始应用于临床时，就被临床医生以 极大的热情接受并推广这一新疗法。随着研究的不断深入，其不足之处逐 渐显现出来。特别是当人们认识到肠粘膜屏障、肠道内细菌易位、肠道是 应激反应的一个中心器官等概念的确立，以及对肠道免疫防御功能的认识， 肠内营养支持的研究与应用为之崛起，现国外临床应用肠外营养与肠内营 养的比例已由 8:2 转变为 2:8。 2.1肠粘膜屏障：①机械屏障：肠上皮及其细胞间紧密的连接，以及粘膜 上皮表面的粘液；②化学屏障：主要指胃肠道内的消化液，如胃液、胰液、 肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等；③生物屏障：肠道内常居菌与机体形成了 相互依赖又相互作用的微生态系统；④免疫屏障：指肠相关淋巴组织主要 由 Payer’patches、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织内淋巴细胞三部分构 成，通过体液免疫分泌 S-IgA 和细胞毒性细胞免疫反应使肠道形成了体内 最有效的防御屏障。 2.2细菌易位概念的提出细菌易位是指胃肠道内寄生的微生物包括有 活力和无活力的微生物及微生物产物 ,如内毒素等通过解剖上完整的肠道 屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他脏器。 2.3肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞代谢活跃，正常情况下， 平均 3 天左右肠上皮细胞更新一次，因而对能量和营养的需要量是相当大 的。Bergel 等在 1997 年的研究表明肠道粘膜的营养 30%来自肠系膜动脉血 液供应，70%来自腔内营养物质。不仅如此，现已有大量的资料证明，肠内 营养中所含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对小肠和结肠粘 膜营养有着重要的意义。肠内营养能调节上皮细胞的更新，供给肠上皮细 胞所需的能量和营养素，促进绒毛顶端细胞的脱落和刺激对肠粘膜有营养 作用的胃肠激素的分泌。Thompson 等发现胃肠外营养大鼠的小肠和粘肠重 量、绒毛高度和血浆二胺氧化酶水平均低于肠内营养，正常受试者肠道饥 饿 36 小时后，肠道吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加，有试验证明肠 道饥饿可致幼龄猪胃，小肠及胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性 低下，同时肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度和隐窝基地部至绒毛中部的 上皮细胞数量与肠内营养组比较均明显降低。大量资料表明胃肠内营养是 维持正常肠道结构和功能的关键因素。 2.4肠内营养对肠道免疫防御功能的意义肠道的免疫防御功能主要是 分泌 IgA 和局部细胞免疫反应。肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和递呈， 肠道微环境免疫调节因子和能表达特异性和非特异性免疫反应的细胞和分 子的存在是维持肠道免疫防御功能的关键，Fong 等的研究发现 PN（胃肠外 营养）和肠道休息引起机体对内毒素更加敏感，血液中分解激素和细胞因 子水平与 EN（胃肠内营养）组比较明显升高。Alverdy 发现 PN 组大鼠胆汁 S-IgA 含量与 EN 组比较明显下降，肠腔内细菌增多，细菌移位率上升，改 用 EN 喂养 8 天后，胆汁中 S-IgA 才回升。 2.5肠内营养对机体应激状态的意义在创伤、感染、外科大手术等应激 情况下，血中产生血流动力学改变，导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘 膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。现在研究表明在应激情况下，肠 内营养能维持肠道的屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素移位，阻止全身 网状内皮系统激活而产生的全身性损害反应，Moore 等对 75 例腹部手术后 病人随机分为 PN 组和 EN 组，结果显示两组病人感染并发症的发生率分别 为 37%和 17%。严重感染发生率分别为 20%和 3%。Kuds 等对腹部创伤后二种 营养途径的利弊进行了对比研究，发现腹部创伤指数≥15，病人实施PN 后 肺部并发症发生率 31%，腹腔脓肿 13.3%，切口感染13.3%，而 EN 组分别为 11.8%，1.9%和 1.9%，差异显著。在腹部创伤指数24 者其差异更为明显。 Fong等将正常自愿受试者分为PN组和EN 组， 静脉注射内毒素后PN组内脏， 外周血细胞因子，分解激素水平和代谢反应明显高于EN 组。 2.6肠内营养与肠外营养相比具有的优点：①肠内营养可改善和维持肠道 粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、 免疫屏障功能，防止细菌易位的发生；②营养物质经门静脉系统吸收输送 至肝脏，使代谢更加符合生理，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质的合 成和代谢调节；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠 蠕动，减少肝、胆并发症的发生；④在同样热量和氮水平的治疗条件下， 应用肠内营养病人体重的增加和氮潴留均优于 PN；⑤促进肠蠕动的恢复； ⑥技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。 2 2.7肠内营养应用的局限性尽管肠内营养非常重要，但在胃肠功能有严 重障碍时，其应用将受到一定的限制。 PN 自然上升为营养支持的主要途径， 它将与肠内营养支持长期并存，互补。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸 收功能的限制，在危重病人单纯使用肠内营养维持营养状态效果差，不能 提供足够的能量和蛋白质满足机体需要。此时两种营养同时使用可达到互 补的作用，同时肠内营养支持所提供的药理作用和保护粘膜屏障的治疗作 用可能大于其营养支持作用。其重要作用可在新近提出的营养药理学概念 中得到体现。 3肠内营养添加的特殊营养物质 营养支持不仅可纠正和预防治疗对象的营养不足，而且可能更重要的 是通过其中特异营养物质的药理学作用达到治疗目的。即近年来提出的一 种新概念，即营养药理学。随着研究的进展，又相继提出了疾病特异性， 组织或器官特异性和病人特异性营养支持概念，特别着重强调特异性营养 物质及其营养效率。这里介绍一些目前几个热点的特殊营养物质。 3.1谷氨酰胺 3.1.1 谷氨酰胺在体内的分布及重要生理意义谷氨酰胺是体内最丰富的 游离氨基酸。在细胞外液中，谷氨酰胺占25%，而在骨骼肌中，谷氨酰胺占 组织游离氨基酸库的 60%。谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体物质， 而且是 许多代谢途径的中介物，是嘌噙嘧啶和核酸等物质合成的前