诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断 一、脑梗死： 诊断 本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因 素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出 现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24 小时以上， 症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、 失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT 早期正常，24~48 消失后 出现低密度灶。 鉴别诊断 1. 脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位 症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障 碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑 血栓形成症状相似。可行头颅 CT 以鉴别。 2. 脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心 脏病史，特别是心房纤颤、 细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来 源时应考虑脑栓塞。 3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、 颅内肿瘤、 脑脓肿等发病也较快， 出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT 或 MRI 鉴别。 二、蛛网膜下腔出血 诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无 局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合 CT 证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出 血。如果 CT 检查未发现异常或没有条件进行 CT 检查时，可根据临 床表现结合腰穿 CSF 呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜 下腔出血的诊断。 鉴别诊断 1、 脑出血 深昏迷时与 SAH 不易鉴别，脑出血多于高血压，伴 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。 原发性脑室出血与 重症 SAH 临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体 瘫痪易于 SAH 混淆，仔细的神经功能检查、头颅 CT 和 DSA 检查可 资鉴别。 2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病 毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病 不如 SAH 急骤，CSF 形状提示感染而非出血，头 CT 无蛛网膜下腔 出血表现等特点可以鉴别。 3、 瘤卒中或颅内转移瘤 约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中， 形成瘤内 或瘤旁血肿合并 SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或 CNS 白血病有时 可谓血性 CSF，但根据详细的病史、CSF 检出瘤/癌细胞及头部 CT 可以鉴别。 4、其他 有些老年人 SAH 起病以精神症状为主，起病较缓慢， 头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显， 或表现意识障碍和脑实质损害症 状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT 或 CSF 检查以明确诊断。 三、痴呆三、痴呆 首先应注意与抑郁症、老年期发生的中毒性、反应性精神病等导 致的假性痴呆相鉴别。还要与谵妄状态区别；其次，尽可能查找痴呆 的原因。 四、化膜炎弄醒脑脑膜炎 诊断依据 根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液 压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据， 包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。 1) 常规实验室检查 a) 血常规： 白细胞总数及中性粒细胞明显增加。 贫血常见于流感 杆菌脑膜炎。 b) 血培养：早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定 病原菌。 c) 咽拭子培养：分离出致病菌有参考价值。 d) 瘀点涂片：流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达 50% 以上。 2) 脑脊液检查： a) 常规：可见典型化脓性改变。脑脊液外观混浊或稀米汤样，压 力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿/L。 b) 生化： 糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染， 还能反映治疗 效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L 以上。 c) 细菌学检查：将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原 菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。 d) 免疫学检查： i. 对流免疫电泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系 以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多 糖。特异性高，常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链 球菌等，阳性率可达 70%～80%。 ii. 对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用 CIE 方法所测结果 相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较 CIE 敏感，但有假阳性 可能。 iii. 用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标 本） ，然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性 强，可快速作出诊断，但需一定设备。 iv. 酶联免疫吸附试验。 e) 鲎蛛溶解物试验 ： （1） 正常脑脊液中免疫球蛋白量很低， IgM 缺乏。化脑患儿 IgM 明显增高，如大于 30mg/L，基本可排除病毒感 染。 （2）正常脑脊液LDH 平均值：新生儿53.1IU；乳儿32.6IU；幼 儿 29.2IU；学龄 28.8IU。LDH 同功酶正常值；新生儿 LDH127%， LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生 1 个月后， LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化脑病 儿 LDH 值明显升高，同功酶中 LDH4 及 LDH5 明显上升。 3) 影像学检查 影像学检查的诊断和鉴别诊断意义有限。部分患者表现为增强后 脑膜和脑皮层增强信号，但无增强表现亦不能排除诊断。 影像学检查 的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症， 如脑脓肿、脑梗 死、脑积水。硬膜下积脓和静脉窦血栓形成等。 五、结核性脑膜炎： 鉴别诊断 1) 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于 1000×10∧6/ L， 糖 及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2) 结核性脑膜炎 通常亚急性起病， 脑神经损害常见， 脑脊液检查 白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显， 病原学检查有助于进一 步鉴别。 3) 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病， 病程迁延， 脑神经尤其是视神 经受累常见， 脑脊液白细胞通常低于 500×10∧6/L， 以淋巴细胞为主， 墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 六、结核性脑膜炎六、结核性脑膜炎 鉴别诊断 1)隐球菌性脑膜炎：亚急性或慢性脑膜炎，与TBM 病程和 CSF 改变相似， TBM 早期临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别， 应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。 2)化脓性脑膜炎： 重症 TBM 临床表现与化脓性脑膜炎相似， CSF 细胞数1000×10∧6/L 和分类中性粒细胞占优势时更难以鉴别， 必要 时可双向治疗。 3)病毒性脑膜炎：轻型或早期 TBM 脑脊液改变和病毒性脑膜炎 相似，可同时抗结核与抗病毒治疗，边观察、边寻找诊断证据。病毒 感染通常有自限性，4 周左右明显好转或痊愈，而 TBM 病程迁延， 不能短期治愈。 4)结节病性脑膜炎：结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病， 肺和淋巴结多见，常累及脑膜及周围神经，尸检发现脑膜受累占 100%，但临床仅64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或 增高，70%的患者 CSF 细胞数增多，蛋白增高（达20g/l），糖降低 （0.8-2.2mmo