神经内科专家教授查房集录讲解

神经内科专家教授查房集录 脑血栓临表 ： 1、年龄跨度大 2、静态发病多 3、急骤，多完全，常痉挛，癫痫 4、半数起病时不同程度的意障，重则昏迷 5、少头痛，常三偏，失语，症状取决供血区 6、心原性栓塞 7、脂肪性栓塞 神经系各部损伤的临床症状： ○1 颈膨大损伤 损伤平面下，感觉全丧失； 上肢周围瘫，下肢中枢瘫。 ○2 胸髓横贯性损伤 损伤平面下，感觉有障碍； 下肢中枢瘫，上肢不影响。 ○3 脊髓半横断损伤 损伤平面下，患侧中枢瘫， 本体觉丧失；对侧痛温失。 ○4 脑干损伤 患侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢瘫。 ○5 一侧内囊受累 偏瘫，偏盲，偏感觉消失。 2 年轻人脑梗死，要注意脑血管畸形的可能，例如遗传性脑血管淀粉 样变， 脑血管畸形， 脑血管肌纤维发育不良。 要注重血管方面的检查。 3 关于脑出血大家都很熟悉，一般来讲，非重要部位的少量出血没有 太大的生命危险， 如果没有出血素质， 出血会在一定时间内自行停止， 然而从临床上遇到的病人来看， 这种观点应该遭到质疑， 临床一个年 轻的男性病人，平素身体健康，由于车祸造成脑部外伤，入院检查只 发现枕叶少量出血，初步不及不会超过20 毫升，可是后来病人很快 发生严重的脑水肿，经积极的脱水降颅压，很没来的及手术去骨瓣减 压，病人死于脑疝，病情之迅速，实属罕见。后来经分析，是病人自 身的血管反应性水肿太强烈， 而并不是脑出血造成的颅内高压， 所以 在临床上要注意少量脑出血的重要性，不可因为出血量少而等闲视 之。即便是早期少量出血也要适当应用脱水剂， 以防血管反应性水肿 所带来的危险 4脑血管病;无论定位体征再轻,无论经济再困难,无论病人多熟,坚持 原则作头颅 CT.少量脑出血,与脑梗死确实不好鉴别.省得吃官司. 5神经内科中脑动脉瘤纠纷最多,一定要交代;动脉瘤是一个不定时炸 弹,随时会爆炸即破裂.使家属高度警惕. 6 运动神经元病不应有的体征和症状： 1 、不应有感觉障碍症状 2、不应有尿便障碍 3、不应有眼部症状，如复视，眼震等 4、不应有小脑体征 Wernicke 脑病是由于硫胺缺乏引起的，主要表现为三主征： 1、急性意识模糊状态 2、共济失调 3、眼肌麻痹 7 糖尿病时候可以有眼肌麻痹 凡是不明原因的眼球运动障碍都应该注意有无糖尿病的可能， 及时诊 断，恰当治疗，容易恢复，但可反复。外展神经麻痹较常见，其次为 动眼神经，滑车神经，全眼肌麻痹亦可见。但很少出现眼内肌麻痹。 后核间性眼肌麻痹和一眼外展神经麻痹时而对侧眼出现的麻痹性眼 球震颤鉴别： 合并神经系统其它体征表示有脑干受累的根据者诊断为后核间性眼 肌麻痹； 不合并神经系统其它体征， 无脑干受累的表现者诊断为麻痹性眼球震 颤 8 帕金森病是一个很常见的很常见的神经变性疾病，提到它的病理， 大家甚至可以毫不犹豫的说出， 由于中脑黑质纹状体体系统多巴胺能 神经远的进行性缺失和嗜酸性包含体 Lewy Body 的形成，可是随着 对该病研究的不断深入，发现神经变性不仅限于黑质纹状体系统， 在 更广阔的锥体外系统相关的结构，如丘脑底核，红核，还有包括迷走 神经背核以及脑干内的一些核团都发现了神经变性的病例变化， 这一 点也可以解释为什么 PD 病人可以出现很多的非运动症状。关于 PD 的发病机制还有待于深入研究。 9 醒状昏迷不伴有病理征阳性，这是和去皮层状态鉴别的主要要点。 10 出过脑出血，宁可病人翻，不可病人安（老年人慎用镇静剂，尤 其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有时会掩盖对意识程度变化的 观察） 11 对伴有偏瘫、意识障碍的脑血管疾病病人的治疗，最重要是基础 生命支持和护理，而不是药物治疗（当然药物治疗相当重要，我不否 认） 。具体包括：合理的卧床休息，适度的被动及主动床上活动，保 持呼吸道通畅，预防肺部感染和褥疮，加强场肠外或肠内营养，保持 大小便通畅，心理治疗方面等等。在基层医院，最容易做的是药物治 疗， 最难做的是护理和营养支持， 大家都知道预防措施， 却不能实施， 护士不多，家属不懂不配合，老年人易被家属放弃治疗等等，诸多原 因导致了危重脑卒中患者早期死亡率增高，而部分大难不死的患者， 在后期的康复治疗又成为纸上谈兵。 感悟： 1 最基础的最应该重视并踏实做好 2 脑卒中重在预防，必须预防，最好的治疗方法，不如最好的预防方 法。 12 占位性的头痛有典型的早晨严重，站立或座位后减轻的特点。所 以患者早晨就出现头痛的尤其是伴有恶心、 呕吐的必须要考虑到展位 性病变的可能。头痛随体位的急剧变化而加重的提示脑室系统的 sylrius 导水管或第三脑室有间断性的堵塞，要想到良恶性肿瘤、脓 肿、囊肿的可能。 踩地板步态：是感觉性共济失调的表现， 是患者不能感知脚的位置和 行动的进程时出现的一种现象，其结果是步基加宽、步伐变慢、用力 踩地板以便尽量获得更多的感觉信息。 13 快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招： 翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。 详解：翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以观 察肢体的活动， 划脚丫可以判定病理征， 搬脖子可以判定脑膜刺激征。 关于共济失调的理解记忆的顺口溜： 睁眼好闭眼不好，病变深感觉找； 睁眼闭眼都不好，病变在小脑； 睁眼好闭眼过会儿倒，病变前庭找。 14 头抬不起来考虑三种病，1 ALS，2 多发性肌炎，3 脂质沉积病 上个月陕西省神经分会病例讨论就是一个女性， 头抬不起来，最后病 理是脂质沉积病 15 丘脑损害的特殊失语综合征： 复述好，命名障碍重；朗诵好，理解有障碍。 16 蛛网膜下腔出血：一过性意识障碍，头痛，呕吐，颈强直。 晚期多发性硬化可出现 Charcot 三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟 诗样语言。 Lhermitte 征可见于以下疾病：放射性脊髓病、多发性硬化。 桥脑出血四联征：针尖样瞳孔，高热，昏迷，呼吸节律改变。 神经纤维瘤病：咖啡牛奶斑。 MELAS 综合征特点: M: mang --盲:偏盲或皮质盲 E: EP-癫痫 L: lactic acid--乳酸增高 A: ache:发作性头痛 S: stroke:卒中样发作 17 发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病 18 蛛血内科治疗：“四镇，三降，二抗，一引流” 四镇：镇静（安静休息）镇痛 镇吐 镇咳 三降：降血压 降体温 降颅压 二抗：抗纤溶 抗脑血管痉挛 一引流：脑室空刺外 CSF 外引流术 19 脑梗病人，血压高时不要急于降压，尤其是前一周。只要血压不高于 180，不要轻易降压，为的是保持脑组织血流灌溉，降压过早宜加重 梗塞造成新的梗塞！ 20 SAH 的病人在没有完全清楚出血原因之前，应慎有脑脊液置换方法， 这样可能会加据再出血，因为置换可能使颅内压不稳定而再出血 21 1. 对于缺血性脑血管病，降压要慎重，特别是后循环缺血； 2.对于 脑叶等非常见部位出血，又无高血压病史，需查 CTA 或 DSA 排除 血管畸形； 3.对于意识障碍的烦躁病人慎用安定类药物，一则不利于意识变 化的观察，其二防止出现呼吸抑制； 4.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排 除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。 22 发作性或复发性意识障碍需考虑