疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书 篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主 要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼 吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗成分和性状】 。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病 毒Ⅰ型（Mahoney 株） 、Ⅱ型（MEF-1 株） 、Ⅲ型（Saukett 株）分别接种于 Vero 细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的 3 价液 体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。 【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2 月龄以上（含 2 月龄）的婴幼儿。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中 华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》 ，接种的本产 品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序】 本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部 门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。 用法： 本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单 独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿 2 月龄时接种 1 剂次。 【不良反应】常见的不良反应： （1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤 发红） 、硬结。 （2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应： （1）注射部位 局部反应：肿胀：接种后可能 48 小时内出现，持续 1~2 天；淋巴结肿大。 （2） 疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出 现中度、一过性关节痛和肌痛。 （4）可能出现惊厥（伴或不伴发热） 。接种后两 周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢） 。 （5）接种后最 初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。 （6）广泛分 布的皮疹。 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： （1） 对本疫苗中的活性物质、 任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质， 如青霉素、链霉素和多粘菌素B 过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。 （2）发 热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。 【注意事项】 （1）本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。 （2） 下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射 本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接 种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱， 接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了 很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如 HIV 感染者，即使基础疾病可能 会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。③本品需臵于儿童不可触及处。一旦 本疫苗出现雾状，请不要使用。 【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人 接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向 接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。 受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名： 签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日 黑龙江省疾病预防控制中心制 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书 脊 髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现 是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而 死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin 株）分 别接种于人二倍体细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清 无异物的橘红色液体。有效成分为：Ⅰ、Ⅲ型 Sabin 株脊髓灰质炎减毒活病毒。 【接种对象】主要为 2 月龄以上的儿童。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中 华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》 ，接种的本产 品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】 本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生 主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。 本品使用前应在室温下于 10 分钟内融化成液体；若发生变色禁止使用（详 见【注意事项】 ） 。 用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规 免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为 3 剂次（3 月龄、4 月龄 和 4 周岁） ，间隔 4~6 周。 本品不同序贯接种 （口服 1 剂或 2 剂本疫苗） 的免疫原性结果可参见说明书。 用量：本品每 1 次人用剂量为 2 滴（相当于 0.1ml） 。须使用本品所附的专 用滴管。 【不良反应】 十分常见：发热、腹泻 常见：烦躁（易激惹、呕吐） 国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳） 、肌肉疼痛和关 节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻） 、局部麻痹（轻度瘫痪） 、神 经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例 （VAPP） 。 本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： （1）已知对该疫苗所含的任何组分，包 括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。 （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急 性发作期、发热者。 （3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 （4）妊娠期妇 女。 （5）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 （1）本品只供口服，严禁注射！ （2）有以下情况者慎用：家族 或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活 疫苗，如需要应使用 37℃以下温水送服，切勿用热水送服。 （4）接种者在接种 后应在现场观察至少 30 分钟。 （5）注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免 疫效果。 （7）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。 【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人 接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息， 请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明 书发生冲突，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向 接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名： 签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日 黑龙江省疾病预防控制中心制 篇二：乙肝疫苗接种知情同意书 乙肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过 母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带 者，部分人旧转化为慢羞埔肝患者，少部分人