病理科诊断报告材料工作要求规范

实用文档 病理科诊断报告工作规范病理科诊断报告工作规范 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查， 结合临床 资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定 治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具 有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器 官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床 提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫 颈（3 点） ；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出 英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要 疾病依次写出。 对肿瘤性疾病， 在送检标本足够的情况下， 应写出其分型、 分级， 恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载 免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm） ，侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残 留；幽门淋巴结 4 枚，其中 1 枚有管状腺癌转移，其余 3 枚呈窦性组织细胞反应 性增生（或写作幽门淋巴结 1/4 见癌转移） 。 （2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型， 性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考 虑为” 、 “倾向于”及“疑为” 。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征 性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符 合……” 、 “不能排出……” 。 举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变 （腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、 文案大全 实用文档 （左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮 （3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、 或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在 报告中说明。 举例： （阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。 （右小腿） 送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞 浸润。 （4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。 举例： 送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。 送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。 送检小块组织，严重挤压变形，无法诊断。 2、病理诊断的步骤： （1）病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 （2）熟悉临床资料：病理学的检查方法主要是眼观和镜检，并由此获取建立病 理诊断的形态学依据。 但这绝不意味着仅仅领先这些依据就能正确地完整地确立 患者的诊断。病理诊断离不开完整、准确的临床资料。不少疾病要领先临床标准 与病理标准即“双标准”才能诊断。例如， “对于骨肿瘤来说，完整的临床病史 和一系列的影象学检查资料，在诊断上可能比一个活检更为重要” 。 （Ackeman 外 科病理学，第 8 版，第 7 页）其实，临床资料的重要性绝不限于骨肿瘤的诊断， 即使仅以肿瘤而言，从以下的内容里，也可看出“双标准”的重要性。 ① 年龄 a、 肿瘤年龄不同的肿瘤常有一个好发年龄段， 即瘤年龄。 例如:儿童好发肿瘤有： 血管瘤、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、白血病及恶性淋巴瘤（占 15 岁以下儿童恶性 肿瘤的 50％） ；各种母细胞瘤：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、 髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、肺母细胞瘤、胰母细胞瘤及嗅母细胞瘤。中老年人好 发肿瘤有：消化道、呼吸道、泌尿生殖道等各系统的癌肿；皮肤的鳞状细胞癌、 恶性黑色素瘤及基底细胞癌（小儿几乎没有） ；恶性纤维组织细胞瘤（几乎不发 文案大全 实用文档 生在 20 岁以前） ，脂肪肉瘤，小淋巴细胞性恶性淋巴瘤及血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 （多见于老年人， 很少发生在 20 岁以前） 。 骨肿瘤的好发年龄： Ewing 肉瘤好发于 5~19 岁；骨肉瘤常见于 10~19 岁；骨巨细胞瘤常见于 20~39 岁；软 骨肉瘤、 脊索瘤常见于 30~59 岁； 多发性骨髓瘤和转移癌绝大多数在 40 岁以上， 而骨 Paget 病几乎不发生在 40 岁以前。 b、相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态表现不一致有些肿瘤发生于婴细胞时， 细胞幼稚不成熟，但无真正异型性，不能误诊为恶性。如婴儿纤维瘤病、婴儿纤 维性错构瘤、脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌瘤、幼年性黑色素瘤等。 c、 相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同如血管外皮瘤， 婴儿型 （≤ 1 岁）为良性，成人型（＞1 岁）为良性、交界性或恶性。儿童睾丸或卵巢的未 成熟畸胎瘤，临床上为良性可不作恶性对待，预后良好。但发生在成人却均为恶 性，预后较差。 ② 性别在肿瘤诊断及预后判断上，亦具有一定的价值。 a、鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生于青春期男性，是否可发生于女性尚有争议。 b、腹膜播散性平滑肌瘤病，几乎均发生于女性。 c、 相同形态细胞肿瘤在两性的命名不同，如“精原细胞瘤（男）与无性细胞瘤 （女） ” 。 ③ 婚否对涉及妊娠、泌乳及性传播性疾病的诊断，尤应注意婚否，并在写出诊 断前作有关的了解，以免误诊及医患纠纷。 ④ 部位对判断肿瘤的类型、 病理诊断的标准和预测其生物学行为均有重大意义。 a、不同肿瘤的好发部位常有一定规律性大致有三种情况：有些肿瘤好发于正常 即有该组织的部位，如平滑肌瘤、神经母细胞瘤、脊索瘤、副节瘤、生死细胞源 性肿瘤、各种上皮性肿瘤；有些肿瘤多见于正常无或很少有该组织的部位，如粘 膜相关淋巴组织型恶性淋巴瘤常见于胃、乳腺、甲状腺、肺、睾丸；胚胎性横纹 肌肉瘤常见于胆囊、阴囊、阴道、宫颈及腹膜后，而本来富于横纹肌的部位，除 头颈部外，四肢反而少见；有些肿瘤几乎只发生在特定的部位，如鼻咽部纤维血 管瘤几乎均发生于鼻咽部，浅表纤维瘤病几乎只发生在手掌尺侧、趾部、指节及 阴茎，骨巨细胞瘤及软骨母细胞瘤好发于骨骺。 b、相同组织类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不一例如：软骨性肿瘤： 文案大全 实用文档 发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨及椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，而 发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤。平滑肌肿瘤：在不同部位诊断良恶性 所依据的核分裂象数的标准不同（见附表） ， （注：当然还有其他条件，如凝固性 坏死、细胞异型性等此处从略） 。 附表： 不同部位诊断平滑肌肉瘤的核分裂象数 部位 皮肤及皮下组织 胃肠道 腹膜后 子宫 核分裂像数目 ≥1个/10HPF ≥4个/10HPF ≥5个/10HPF ≥5~10个/10HPF 诊断 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤 软组织肿瘤：因部位之深浅，病理学诊断的原则不一样。如脂肪组织肿瘤，肉瘤 样的组织出现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤。纤 维组织细胞肿瘤，肉瘤样的组织出现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤（交 界性） ，而在深部则诊