腰椎管狭窄症临床路径

精品文档腰椎管狭窄症临床路径腰椎管狭窄症临床路径 (单节段) 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.061）行后路椎管减压内固定植骨融合术（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。 2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。 3.辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.退变性腰椎管狭窄症诊断明确。 2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗 3 个月无效。 3.无手术禁忌证。 4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；（2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。（四）标准住院日为≤12 天。（五）进入路径标准。 . 精品文档 1.第一诊断必须符合 ICD-10：M48.03 退变性腰椎管狭窄症编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤4 天。（1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP; （2）生化 28 项；（3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘 CT+三维重建和 MRI。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉 CTA、其他部位 MRI 或增强 MRI，其他部位 CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描；（2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第≤5 天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。 2.手术方式：后路腰椎管减压，根据情况选用内固定植骨融合，必要时行椎体间融合。 3.手术内植物：椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、激素（甲强龙、地塞米松），必要时使用止血药。 . 精品文档 5.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 6.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复≤7 天。 1.必须复查的项目：血常规、腰椎正侧位片。 2.必要时复查的项目：CT 或 MRI、肝肾功能、电解质。 3.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后抗凝: 参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于高龄（年龄＞60 岁）患者可考虑术后 12-24 小时后给予抗凝治疗；（3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》 .2008 年 1 月.28 卷.1 期）；（4）术后必要时使用激素：地塞米松、甲强龙等；（5）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。 4.必要时制作术后支具。（十）出院标准。 1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。 2.没有需要住院处理的并发症和合并症。（十一）变异及原因分析。 1.合并症：本病多为高龄，可能合并其他疾病，如患者术前心肺功能障碍等，导致术前检查和准备时间延长。 2.并发症：本病术后可能出现心、肺、脑并发症，以及新发神经系统症状， . 精品文档导致术后治疗时间延长。 3.内植物选择：根据矫形方法选用不同内植物。 4.植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。 . 精品文档二、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10 ：M48.061 ）行行椎管减压内固定植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 ≤12 天时间住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单住院第 2 天 □ 上级医师查房与术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 实施所有需要检查的项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 请相关科室会诊住院第 3-5 天（术前日）主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异 □ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及 /或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及 / 或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前 □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规临时医嘱：临时医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理□ 术前医嘱 □ 饮食 □ 饮食□ 明日在全麻下行腰椎管减 □ 患者既往内科基础疾病用药 □ 患者既往内科基础疾病压、内固定、植骨融合临时医嘱：临时医嘱：用药□ 术前禁食水 8 小时 □ 血常规、血型、尿常规 □ 术前用抗菌药物皮试（头孢□ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能临时医嘱：临时医嘱：呋辛钠 0.75g 或 1.5g 或克林 □ 传染性疾病筛查 □ 根据会诊科室要求安排霉素 1.2g） □ 胸部 X 线平片、心电图检查检验□ 头孢呋辛钠2.25g或1.5g+生 □ 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前 □ 神经营养治疗，对症治疗理盐水 100ml 术前半小时静屈后伸动力像，腰椎 MRI，腰椎 CT 脉应用 ST 检查 □ 头孢呋辛钠2.25g或1.5g+生 □ 根据病情：下肢血管超声、血气分析、理盐水 100ml 术中静脉应用肌电图 □ 必要时行脊髓造影、造影后腰椎 CT、 ST 肺功能、超声心动图 □ 一次性导尿包术中用 □ 术区备皮 □ 药物灌肠 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 入院介绍（病房环境、设施等）□ 做好备皮等术前准备 □ 防止皮肤压疮护理 □ 入院护理评估□ 提醒患者术前禁食水 □ 心理和生活护理 □ 观察心