腹痛的鉴别诊断

腹痛的鉴别诊断 急性腹痛是常见的临床症状之一其病因复杂多样， 但其共同特点是发病急、 变化快和病情重， 需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断 (1)腹腔脏器的急性炎症： ①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持 续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒发热 等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛， 听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞 可增高。 ②胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40 岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为 主。多因进食多脂食物或受凉而诱发， 临床表现为持续性右上腹剧痛， 间歇性加重向右肩及 右背部放射，伴有寒战发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。 大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3 的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊， Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B 超及 CT 检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象 即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要 的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减 轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸； 重症者出现呼吸及循环衰竭。 上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张， 以左上腹部为明显，有时 可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙 下降 B 超 CT 检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等 均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、 尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎：可见于任何年龄鶒但以20～50 岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛， 逐渐加重，并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛， 伴有恶心呕吐、腹 泻或便秘严重者可出现发热。体检： 麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网，结肠充气 试验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性， 血白细胞和中性粒细胞增高。 急性阑尾 炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同； 女性急性阑尾炎还需 与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可 能与产生 B 毒素的 C 型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多 位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及 血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛 明显无反跳痛， 早期肠鸣音亢进， 后期肠鸣音减少； 血白细胞总数明显升高， 达(2～30)×109/L， 粪隐血强阳性或血性便； 腹部 X 线可见小肠胀气、 大小不等的液平面或小肠壁增厚、 黏膜不 规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组但以 8～12 岁的少年儿童多见，有人认为是 病毒感染所致临床表现： 腹痛常随上呼吸道感染而出现， 多呈持续性右下腹或脐周疼痛， 短 时间腹痛可减轻或消失健康搜索，伴有发热、 恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹 部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛， 不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急 性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔： ①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝 大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛， 继而为持续性或阵发加 剧的全腹痛，伴有恶心呕吐、面色苍白四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。 体检全腹压痛、反跳痛及板状腹，以中上腹或右上腹为重腹部可有移动性浊音。 血白细胞总 数和中性粒细胞升高， 腹部 X 线摄片及透视见膈下游离气体。 对疑有本病且诊断不清者可行 腹腔穿刺检查 ②急性肠穿孔：急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性 出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等鶒。急性肠穿孔常突然发生，腹痛呈持续性刀割样剧痛， 多位于中下腹或波及全腹， 其疼痛常常不能忍受， 并在深呼吸及咳嗽时加剧， 常伴有发热腹 胀及中毒性休克；体检腹部呼吸运动减弱或消失， 全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，可有移动 性浊音， 肠鸣音减弱或消失； 血白细胞总数和中性粒细胞升高腹部X 线摄片或透视可见膈下 游离气体 ③肝破裂：多在腹压增高或外伤等诱因下发生，表现为突然发生剧烈腹痛，由右上腹漫延 至全腹鶒呈持续性胀痛。 若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者多伴有失血性休克症状， 如 面色苍白、脉搏迅速、血压下降等；肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张，全腹压 痛、反跳痛腹式呼吸受限，腹部有移动性浊音；血红细胞总数和血红蛋白降低，白细胞总数 升高；腹部X 线检查左膈抬高，运动受限， 腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现 血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。 ④脾破裂：脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上，外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛鶒 从左上腹扩散至全腹，有时向左肩部放射，伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等 失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，叩诊有移动性浊音；血红细胞总数 和血红蛋白降低； 腹部 X 线检查左侧膈肌抬高运动受限。 腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊 断。 ⑤异位妊娠破裂：发病年龄多在26～35 岁，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠 2 个月内，其 主要症状为腹痛阴道流血及停经， 多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛， 然后扩散至全腹，呈持 续样胀痛，有时为撕裂样痛约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴 状，持续很久伴有心慌、 出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感腹部检查 下腹或全腹有压痛、 反跳痛， 腹肌紧张， 出血量大时腹肌紧张可不存在， 叩诊有移动性浊音； 阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出， 触痛明显； 妊娠试验阳性腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝 固的血液腹部 B 超子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。 ⑥卵巢破裂：多发生于14～30 岁女性，多因挤压、性交穿刺等因素诱发。表现为突然发生 的一侧下腹部剧烈疼痛，并波及全腹，伴有恶心呕吐、烦躁不安，重症者可出现休克，但较 少见；腹部检查下腹部有压痛反跳痛及肌紧张， 部分患者可无腹肌紧张表现， 鶒一侧附件压 痛明显，可有移动性浊音；阴道检查发现子宫颈坚实，无触痛，妊娠试验阴性。本病须与急 性阑尾炎异位妊娠破裂等疾病鉴别。 (3)腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变： ①急性肠梗阻健康搜索：急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性自发性3 种；从局部 病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性， 如 兼有血液供应障碍则为绞窄性临床上以急性机械性肠梗阻最常见。 其主要原因为： 扭转套叠、 蛔虫、肿瘤、结核疝嵌顿等，其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为 持续性腹痛和阵发