腘窝囊肿临床路径

腘窝囊肿临床路径 (2015 年版) 一、腘窝囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10 ：M47.1 ↑ G99.2* ） 行囊肿切除术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生 出版社） ， 《外科学（第一版） 》 （北京大学医学出版社） 1.病史：有膝关节酸痛等的临床症状。 2.体征：出现膝关节活动障碍的阳性体征。 3.包块彩超：囊性包块。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生 出版社） ， 《外科学（第一版） 》 （北京大学医学出版社） 1.有肉眼所见明显的包块，膝关节酸痛的症状。 2.保守治疗无效时选择手术治疗。 （四）标准住院日为 7-10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：M47.1 ↑G99.2* 颈椎病（脊髓型）疾 病编码。 2.当患者同时具有其他疾病， 但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.病情需手术治疗。 （六）术前准备 3-5 天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c 反应蛋白； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （5）胸片、心电图； （6）包块彩超，必要时行 MRI 检查。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行。 （八）手术日为入院第 3-6 天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或局麻＋强化或全麻。 2.手术方式：包块切除术。 3.输血：一般不需要输血。 （九）术后住院恢复 4-8 天。 1.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 〔2004〕285 号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》 ； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗； （5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处 理的伤口情况） ，无皮瓣坏死。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 腘窝囊肿临床路径表单腘窝囊肿临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10：M47.1↑G99.2*） 行行包块切除术 (ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-10 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查 单 □ 上级医师查房与术前 评估 □ 上级医师查房 □ 根据化验及相关检查 结果对患者的手术风 险进行评估， 必要者请 相关科室会诊 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检 查 □ 完成必要的相关科室 会诊 住院第 3 天（术前日） □ 行术前讨论， 确定手术 方案 □ 完成必要的相关科室 会诊 □ 完成术前准备与术前 评估 □ 完成术前小结、 上级医 师查房记录等病历书 写 □ 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、 输血 同意书 □ 向患者及家属交待病 情及围手术期注意事 项 金额 72.4 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科护理常 规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规 □ 尿液分析 □ 凝血功能 □ 血型 □ 肝功能 A □ 肾功能 □ 电解质 □ 血糖 □ 血沉 □ c 反应蛋白 □ 感染性疾病 筛查 □ 胸片 □ 心电图 □ 包块彩超 ○必要时行 MRI 金额 长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱：临时医嘱： 15 46 137 15 92 63 40 20 11 20 145 84 27（42） 122 560 金额长期医嘱：长期医嘱： □ 骨 科 护 理 常 规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱：临时医嘱： □ 术前医嘱： 常规准备明日在会诊 麻醉下下行包块切除 术 □ 术前禁食水 6 小时 ○ 头 孢 呋 辛 皮试： （） ○ 羟 乙 基 淀 粉 500ml静脉 滴注 st 配血 ○ 一 次 性 导 尿包 □介绍病房环境、设施和 设备 □入院宣教 □入院护理评估 ◎双人间床位费 ◎三人间床位费 ◎多人间床位费 ◎双人间取暖费 /降温费 ◎三人间取暖费 /降温费 ◎多人间取暖费/降温费 □ 二级护理 □ 陪护费 □ 卫生垃圾处理费 □ 腕带 主□ 健康咨询 要□ 住院诊察费 护□ 住院诊查费 理□ 体检费 工□ 一次性病人用品 作□ 静脉采血 □ 静脉采血一增加管× 3 □ 采血+真空管 ○大便盆 ○小便盆 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 0.9 4.75 15 70 19 5.2 4 3 4 5.3 2.6 □观察患者病情变化 □心理和生活护理 ◎双人间床位费 ◎三人间床位费 ◎多人间床位费 ◎双人间取暖费/降温费 ◎三人间取暖费/降温费 ◎多人间取暖费/降温费 □ 二级护理 □ 陪护费 □ 卫生垃圾处理费 □ 健康咨询 □ 住院诊察费 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4.75 15 □ 宣教、 备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 ◎双人间床位费 ◎三人间床位费 ◎多人间床位费 ◎双人间取暖费/降温费 ◎三人间取暖费/降温费 ◎多人间取暖费/降温费 □ 二级护理 □ 陪护费 □ 卫生垃圾处理费 □ 健康咨询 □ 住院诊察费 ○皮损内注射 ○双腔气囊导尿管 ○留置导尿 ○抗返流引流袋 ○手套 ○留置导尿 ○一次性导尿包 ○导尿 ○医用护理床垫 ○一般专项（会阴冲洗） ×2 ○静脉采血 ○采血+真空管 金额 46 37 28 6 4 6 6 1 2 4.75 15 10 6.36 1 10.4 2.5 1 26.5 9.5 6.9 7.5 ×2 4 4 病□无□有，原因： 情1. 变2. 异 记 录 护 士 签 名 医 师 签 名 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 4 天 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病 程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代手 术过程概况及术后注 意事项 长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科术后护 理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 伤口引流记 量 □ 留置尿管 □ 生 理 盐 水 100ml+奥美 拉唑40mg静 脉滴 注 □ 生 理 盐 水 250ml+氯诺 昔 康16mg 静 脉 滴 注 qd 临时医嘱：临时医嘱： □ 心电血压监 护、吸氧 ○补液羟乙 基淀粉 500ml 静脉 滴注 st 金额 57.82 23.36 72.4 住院第 5 天 （术后第 1 天） □ 上级医师查房，注意 病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意