腹痛诊疗体会与策略

腹痛诊疗体会与策略腹痛诊疗体会与策略 腹痛（abdominal pain）是指由于各种原因引起的腹腔内外 脏器的病变， 而表现为腹部的疼痛。 腹痛可分为急性与慢性两类。 病因极为复杂。首先：腹部本身疾病：包括炎症、肿瘤、出血、 梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 1 临床资料 通过回顾 2011.4～2012.11 在贵州省道真县呼吸消化内科从 事临床工作来， 对 27 例患者表现腹痛病例总结如下。 男： 女=3： 5，年龄 16～78 岁，平均年龄为（46±3.75）岁，危险因素或基 础疾病：65%吸烟史，55%饮酒史，32%高血压；28%糖尿病，高血 脂 9%。 其中： 立即通过询问病史并体查及相应辅助检查立即确诊 （5 例急性阑尾炎；3 例异位妊娠，2 例下壁心肌梗死，2 例胰腺 炎） ，其次治疗观察后确诊（6 例阑尾炎；4 例消化道穿孔；4 例 肠梗阻， 1 例胰腺炎） ； 转出 1 例门诊作胃镜考虑消化性溃疡 （当 时检查淀粉酶未见异常）最后在遵义医院诊断为胰腺炎（在遵义 医院冠床医生是我的老师吴云峰主治医师） 。 诊疗思路展示及启发 2 腹痛作为常见症状，我们一定诊疗过程注意如下几点 2.1 是否为急诊重症（根据科室） 1 1 / 5 5 2.1.1 心内科 冠状动脉粥样硬化型心脏病：下壁心肌梗死， 尤其上腹疼痛患者：一定要检查心电图，尤其心电图 II，III，AVF 导联有无 ST-T 改变，必要加作 V3R-V5R，必要时动态复查心电 图及心肌酶学。并请心内科会诊。 2.1.2 妇产科：异位妊娠：原指宫外孕（是指受精卵在子宫体 腔外着床） ， 尤其育龄期女性患者， 仔细询问月经生育史很关键， 考虑上述诊断：需要急查尿（血） HCG，腹部B 超（注意生命体 征是否平稳） 。 其中： 一个中年女性患者， 入院时血压 80/50mmhg， 追问月经史，有停经史，我立即请重症医学科建议静脉通道。确 诊立即完善相关检查并急诊手术， 此时遵义医院吴云峰老师以为 是消化道大出血并打电话过来询问时怎么回事 （因为他们一起支 援道真县人民医院重症医学科张力副主任医师在参与抢救） 。 2.1.3 普通外科 胰腺炎 （重症或非重症） ： 查血 （尿） 淀粉酶， 外科体格检查，肠梗阻：体格检查，腹部平片；阑尾炎：询问病 史， 体格检查， 血常规， 阑尾 B 超 （但对诊断阑尾炎敏感性差） 。 2.2 询问病史，体格检查及相应辅助检查 2.2.1 询问病史 起病情况， 腹痛部位， 腹痛性质， 腹痛程度， 起病缓急，其他伴随症状； 2.2.2 体格检查 生命征，腹部体格检查：视、触、叩、听， 直肠检查，腹部外检查（有无皮疹） 。后者：如过敏性紫癜腹痛 型，诊断上很有必要。 2 2 / 5 5 2.2.3 辅助检查：实验室检查：血常规，凝血功能， 血（尿） 淀粉酶，尿常规，大便常规，X 线检查，超声波检查，必要时腹 部 CT 检查。 2.3 诊疗转归评估 腹痛患者，不考虑上述急腹症情况，以可 以在外科观察，假如在内科治疗，我们一定要注意用药，个人意 见：一般是使用解痉止痛药物如：山崀宕碱（前列腺增生患者禁 用或慎用） ，维生素 K3（亚硫酸氢钠甲萘琨）注意：解痉止痛： 肌内注射， 8～16mg/次。 但在临床工作中： 很多临床医师都喜欢 静脉滴入，我建议在考虑解痉止痛，最后是肌肉注射。曲马多注 射液是否可以作为止痛药物首选，值得探讨，是否会掩盖患者病 情问题。 2.4 诊疗随访 中年患者，因腹痛半月入院，在门诊作胃镜提 示：胃十二直肠溃疡（A1 期） ，淀粉酶：未见明显异常，但未复 查血（尿）淀粉酶，脂肪酶等。予以奥美拉唑制酸，解痉止痛 1w 上述症状无好转，并多次请上级医师查房，但未建议查血（尿） 淀粉酶，脂肪酶，因为治疗效果差，患者要求转上级医院治疗， 故转遵义医院治疗，并检查诊断为：胰腺炎，十二直肠溃疡，治 疗好转出院。具体治疗方案不详。 （管床医师是我的老师吴云峰 主治医师） 。 3 诊疗感悟 3.1 腹痛患者，重视询问病史，重视体格检查及必要辅助检 3 3 / 5 5 查， 必要时需要重复进行。 北京协和医院的张孝骞教授曾经说过： “大约有 50%以上病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索“， 有学者统计：单纯靠体征确立诊断以不过 30%，单纯靠检查，包 块一些很完备的检查确定诊断的只不过 20%。这段话充分体现了 问诊在临床诊疗中重要性，值得思考与加强。 3.2 腹痛：外科腹痛或是内科腹痛如何鉴别：前者：先出现 腹痛， 后出现其他伴随症状； 后者： 内科急腹症多为先发热呕吐， 后腹痛； 3.3 加强临床思维培养很重要：不断总结，尤其是对自己或 者别人误诊过，加强学习与交流，应该鼓励医院在临床医师科研 方面加强，调动大家积极性与创造性。增强敏锐临床思维能力关 键； 3.4 加强基础学习是关键：考虑：常见病病理或病理生理， 常见病心电图学习， 胸片或腹部平片， 腹部 B 超学习， 临床医师， 我绝不是检验或放射科医师报告什么，我们才去想，而是我们要 结合病史，体查及辅助检查综合分析，必要时请专科会诊协助诊 疗。 3.5 加强合理用药 评估患者病情加重或者减轻， 加强体格检 查，必要时复查必要辅助检查。上腹痛 2h 患者，考虑胰腺炎： 血淀粉酶正常，电解质正常（血钙正常或胰腺 CT 或 CT 排除重 症胰腺炎）予以治疗效果差，我们镇痛药物如何患者是关注，除 4 4 / 5 5 了考虑止痛效果外， 必要考试是否掩盖患者病情等情况， 6～12h 需要再次复查血淀粉酶，超过 2d，注意复查尿淀粉酶，超过 5d 血脂肪酶[1～4]。 3.6 加强患者随访关键 不论好转，还是转院，我们应该加强 与患者随访，尤其转院，我们一方面加强学习包括诊疗过程不足 或诊断思路窄问题。 4 讨论 4.1 作为门诊医师：不能因为忙，是否就不应该重视询问病 史，体查及必要辅助检查重要性，为早期合理分诊服务呢？ 4.2 作为门诊诊断不明确时候，不能随便收到一个科室就行 吗，管他交个住院医师去看就完事了？ 4.3 首诊医师我们应该注意什么？ 4.4 现在有的医师，因为忙，在加上患者或患者刁难，他们 不与患者沟通，甚至查房时候老远的，不问，不查，甚至老远就 走开了，如果是消化性溃疡，要是穿孔，这样你能发现吗？ 4.5 临床思维究竟多重要问题，如何加强这方面问题重要性？ 4.6 治病与预防谁更重要问题如何把握，在临床工作中如何 实施的问题？ 5 5 / 5 5