见证取样资料模版

百度文库 附件一 建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单 建设单位全称建设单位全称： 根据《中华人民共和国消防法》 、 《河北省消防条例》 、 《建设工程消防监 督管理规定》 、 《建筑内部装修设计防火规范》 、 《建筑内部装修防火施工及验 收规范》和《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规、 规范要求， 本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验， 现将 有关事项告知如下： 一、 你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性 能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。施工过程中应在监 理或建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现 场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证 取样检验。对隐蔽工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。现场进 行阻燃处理、 喷涂、 安装作业的施工， 应在相应的施工作业完成后进行抽样检验。 二、 见证取样应按照规定的样品规格和数量随机抽取， 将样品当场封装， 并加贴见证取样封条； 同时应详细填写 《建筑装修装饰和外保温材料见证取 样单》 ，对所取样品的使用部位、样品批次、规格等进行记录，建设或监理、 施工单位须在取样单和封条上加盖印章，有关人员签字确认。 三、 见证取样结束后， 建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相 应资质的检验机构委托检验， 并确保样品的运输安全和包装的完整性。 建设、 监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责， 并承担相应的法律 责任。 四、建设或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交《建筑装 修装饰和外保温材料见证取样检验告知单》 、《建筑装修装饰和外保温材料见 证取样单》及《送样委托书》 。 《送样委托书》应明确具体事务和送样人员身 份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。 五、 公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文 件和现场实际使用防火材料的一致性，对有疑义的防火材料进行监督检查， 对发现的违法行为依法处理。 年年月月日日 （公安机关消防机构公章）（公安机关消防机构公章） 1 百度文库 建设单位全称： 你单位工程名称（项目） 的防火 设计中所采用的下列装修装饰材料，根据《中华人民共和国消防法》 、 《河北 省消防条例》 、 《建筑内部装修防火施工及验收规范》 、 《民用建筑外保温系统 及外墙装饰防火暂行规定》等应进行见证取（抽）样检验。特此告知： 装修装饰 部位 材 料 名 称 例：1 米 例： 14 块 例：2 平方 米 样品 数量 燃烧性能 等级要求 B1 B1(B) B1（C）级 取样 规格 ①玻璃棉板□②矿棉板□③岩棉板□④石膏板□⑤ 顶棚不燃无机复合板□⑥铝塑复合板□⑦泡沫夹芯板 材□⑧防火处理的木质材料□⑨其他□ 电气电缆 套管类塑PVC 电线电缆套管√其他□ 料 材 料 墙面 ①护墙板□②装饰板□③纸面石膏板√④墙纸□ ⑤经阻燃处理的板材□⑥其他□ 地面 ①地毯√②地板□③高分子材料□④其他□ 房间 岩棉板□⑥石膏板□⑦不燃无机复合板□⑧不燃 隔断 墙板□⑨防火处理的木质材料□⑩其他□ ①护墙板□②装饰板□③玻璃棉板□④矿棉板□⑤ 风管及内橡塑保温材料□②硬泡沫塑料□③玻璃钢风管□ 保温材料④其他□ 装饰①窗帘布□②幕布□③沙发布□④装饰布□⑤墙布 织物□⑥阻燃处理的装饰织物⑦其他□ 固定 ①固定家具面板□②阻燃处理的木材□③其他□ 家俱 民用建筑 外墙装饰 及保温材 料 其他防 火材料 ①保温、装饰一体化外墙板□②岩棉防火板□③、 矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料□④挤塑聚苯乙 烯保温板□⑤模塑聚苯乙烯保温板√⑥金属面聚苯 夹芯板□⑦金属面硬质聚氨酯夹芯板□⑧树脂岩棉 板□⑨水泥聚苯板□⑩其他□。 例： 1200*600 16 块 B1（C） ①现场使用的阻燃剂□②现场使用的防火涂料□ ③防火封堵材料□④其他□ 注：注：1、请在选用的材料名称后□内打√； 2、同一部位选用多种材料的，请在“样品数量”栏内填上材料名称序号及样品数量；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内 注明选用材料的燃烧性能要求； 3、取样应在材料到达施工现场或材料进行防火阻燃处理后进行，样品规格请参照《建筑装修装饰和外保温材料见证取 （抽）样分类表》制作； 4、见证取样检验必须委托具备相应资质的检验机构检验； 5、申报工程验收时应将此单与检验机构出具的《检验报告》一并交至公安机关消防机构； 6、实际施工过程中如对已审核的设计方案或采用的材料进行变更，需另行报经原工程防火设计审核的公安机关消防机 构备案，并另行填报本“告知单” 。 第 1 联 公安机关消防机构留存 /第 2 联 建设单位留存 /第 3 联 随样交检验机构 2 百度文库 建筑装修装饰和外保温材料防火性能见证取样单建筑装修装饰和外保温材料防火性能见证取样单 委 托 单 位建设单位或施工单位全称（例 XX 网吧） 通 讯 地 址X 市 X 区 X 街 X 号 联系人委托人姓名 建 设 单 位XX（XX 网吧） 工 程 名 称 XX（XX 网吧内装修） 取 抽 样 日 期X 年 X 月 X 日 监 理 单 位 名 称 及 见 证 人XX 签名 施工单位取 样人员签名 XX 邮 政 编 码XX 联 系 电 话手机号 通 讯 地 址X 市 X 区 X 街 X 号 工 程 地 址 X 市 X 区 X 街 X 号 送 样 期 限 建设单位 名 称及见证人XX 签名 施施 工工 单单 位位 取样部位墙壁 燃烧等级B1 级 生产日期X 年 X 月 X 日 备注白色线管 取样部位地面 燃烧等级B1(C)级 生产日期X 年 X 月 X 日 备注X 色地毯 取样部位顶棚 燃烧等级B1（B）级 生产日期XX 备注X 色纸面，厚约 mm 取样部位外墙 燃烧等级B1（C）级 生产日期XX 备注白色板材，厚约 mm （（盖盖章章））年月日 样品名称例：PVC 电线电缆套管 样品规格 1数量 1 米直径 20mm 生产单位XX（单位全称） 样品商标 样品名称例：地毯 样 品 信 息3 样品规格 2数量 2 平方米 生产单位XX（单位全称） 样品商标 样品名称纸面石膏板 样品规格 数量 1500mm*1000mm4 块 1500mm*500mm4 块 250mm*90mm6 块 例：绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料 生产单位XX（单位全称） 样品商标 样品名称 4 样品规格1200mm*600mm 16 块 生产单位XX 样品商标 备注： 第1 联 施工单位留存 / 第 2 联 建设单位留存 / 第 3 联 随样交检验机构 / 第4 联 交当地消防机构存档 3 百度文库 建建筑筑装装修修装装饰饰和和民民用用建建筑筑外外保保温温材材料料防防火火性性能能 4 见见证证取取（（抽抽））样样检检验验封封条条 见 证 取 样 抽 样 封 条 施工单位人员签名: 建设单位人员签名: 监理单位人员签名: 年月日 ( (监理单位或建设单位盖章 监理单位或建设单位盖章) ) 百度文库 送样委托书送样委托书 河北省消防产品质量检验站（检验机构） ： 根据