西医病案首及填写说明

住 院 病 案 首 页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 姓名姓名性别性别 □ 1.男 2.女出生日期出生日期年月日年龄年龄国籍国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重克 出生地出生地省（区、市）市县籍贯籍贯省（区、市）市民族民族 身份证号身份证号职业职业婚姻婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址省（区、市）市县电话电话邮编邮编 户口地址户口地址省（区、市）市县邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址单位电话单位电话邮编邮编 联系人姓名联系人姓名关系关系地址地址电话电话 入院途径入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称_____________ 9.其他 入院时间入院时间年月日时分入院科别入院科别病房病房转科科别转科科别 出院时间出院时间年月日时分出院科别出院科别病房病房实际住院实际住院天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断疾病编码疾病编码入院情况入院情况 □1 危 2 急 3 一般 入院诊断入院诊断疾病编码疾病编码主要诊断确诊日期主要诊断确诊日期年月日 住院期间是否告病危或病重住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊断出院诊断 主要诊断：主要诊断： 其他诊断：其他诊断： 疾病疾病 编码编码 入院入院 病情病情 出院出院 情况情况 出院诊断出院诊断 其他诊断：其他诊断： 疾病疾病 编码编码 入院入院 病情病情 出院出院 情况情况 入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码病理号病理号 TNM TNM 分期分期 药物过敏药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查RhRh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊随诊□ 1.是 2.否随诊期限随诊期限周月年 科科 主主 任任主任主任 ( (副主副主 任任) )医师医师主诊医师主诊医师主治医师主治医师住院医师住院医师 责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编编 码码 员员 病案质量病案质量 □1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期质控日期年月日 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物 □ 1.是 2.否使用持续时间：小时联合用药□1.是 2.否 手术及手术及 操作编码操作编码 手术及手术及 操作日期操作日期 手术手术 级别级别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 术者术者Ⅰ助Ⅰ助 Ⅱ助Ⅱ助 切口愈切口愈 合等级合等级 / / / / / / / / 麻醉麻醉 方式方式 麻醉麻醉 医师医师 是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理 □ 1.是 2.否是否完成临床路径是否完成临床路径 □ 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 □ 1 是2.否，变异原因： 离院方式离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院是否有出院 3131 天内再住院计划天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 是否因同一病种再入院是否因同一病种再入院□□1.1.是是 2. 2.否否与上次出院日期间隔天数与上次出院日期间隔天数 ____________天天 住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ __ _（自付金额：其他支付：） 1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.2.诊断类：诊断类： （5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.3.治疗类：治疗类： （9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.4.康复类：康复类： （11）康复费： 5.5.中医类：中医类： （12）中医治疗费： 6.6.西药类：西药类： （13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.7.中药类：中药类： （14）中成药费：（15）中草药费： 8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.9.耗材类：耗材类： （21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.10.其他类：其他类：（24）其他费： 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目， 未就项目填 写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫 医发„2001‟286 号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子 签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目 中没有可填写内容的，填写“ -”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10 编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生 机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验 码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医 疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7. 全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相 应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填 写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或 暂不填写。 （四）“第 N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五） 病案号： 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六） 年龄： 指患者的实足年龄， 为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的，按照实足 年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为 30，分子为不足 1 个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又 15 天。 （七）从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0 天。产妇病