结肠息肉和息肉病

结肠息肉和息肉病结肠息肉和息肉病 【病因】 (一)发病原因 1.饮食性因素 长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠 息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发 生率减少。 2.胆汁代谢紊乱 胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后 患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。 实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结 直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。 3.遗传因素 在结直肠癌患者中，约有10%的患者具有家族患癌病 史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠 息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。 另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀 胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。 4.肠道炎性疾病 结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生 的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、 肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。 5.基因异常 家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被 称为APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能丧失和 缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的 生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从 而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。 (二)发病机制 息肉在结直肠的部位分布常因来源不同而有所不同，临床一般以 下段结肠与直肠为多见，结直肠达55.4%～76.7%，而尸检仅8.9%。 1.结肠息肉 (1)腺瘤：根据美国的尸检资料，人群22%～61%可发现腺瘤。根据 纤维肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25%～41%。 从移民流行病资料看腺瘤发生率增多。说明环境及生活习惯改变有关。 腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁 以前腺瘤发生率为17%，50～59岁为35%，60～69岁则为56%，70岁以上 者达63%。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4%～9. 2%，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。 ①病理形态： A.早期分类：结直肠腺瘤的早期者可分为4个类型：a.小扁平腺瘤： 是管状腺瘤样图像，病变黏膜增厚，异形上皮累及黏膜患部，向周围 延伸，而不向底部垂直延伸。b.小凹陷腺瘤：即黏膜凹隐区呈管状腺 瘤结构，可占据整个黏膜层。c.微小腺瘤：即仅在光镜下可发现的累 及整个腺管的管状腺瘤。d.“锯齿状”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及 管状腺瘤两种图像者，约2/3瘤体小于1cm。 B.成熟期分类：从病理上分为3类： a.管状腺瘤：又称腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，为半球形或椭圆形， 表面光滑或呈分叶状，色粉红或灰红，表面可有充血、水肿和糜烂。 息肉直径小自1cm，大至5cm，在临床发现的大多在1cm以上，大者多有 蒂，少数(15%)广蒂或无蒂(图1A)。 b.绒毛状腺瘤：又有称乳头状腺瘤，占 10%～20%。一般体积较大， 大多为广基或基底较宽，有蒂者多较小，癌变率30%～40%(图1B)。 c.管状绒毛状腺瘤成分比例相似，但可见腺瘤表面部分光滑，部 分粗糙，体积较大。 ②腺瘤大小，数目及解剖分布的特点：从美国全国息肉研究组资 料在3371例经内镜摘除的腺瘤中看，38%≤0.5cm，36%为0.6～1cm，≥ 1cm为26%;60%单发，40%为多发，随年龄增长，多发性的增多。英国St Mark医院资料：76%2cm占4%;绒毛状腺瘤60%2c m，86%为轻度不典型增生，6%属重度者。 ③腺瘤与癌变：腺瘤变癌的概念已被接受，于此过程中在上皮细 胞内伴有一系列多基因的变化，多方面的现象说明其序惯性。从世界 范围看，当移民至结直肠癌高发区，其腺瘤变癌的流行亦增多，癌变 率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显，常见腺癌同期腺 瘤及癌组织中见残留腺瘤结构，家族性腺瘤病是1个典型的瘤癌序列的 实例。美国国家息肉研究组的资料证实切除腺瘤减低癌发生率。 A.分子水平研究：从正常黏膜发展腺瘤至腺癌过程中较早改变的 基因为APC (adenomatous polyposis coli)基因，位于染色体5q，该 部位基因失活，致上皮增生并发展为早期腺瘤，随即为一系列的基因 分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)以及ras基因突变等。在新西兰的 1个大组遗传性非息肉性结肠癌(hereditary non-polyposis colon ca ncer syndrome，HNPCC)病人检查中，筛检阴性者在3.5年内发现结直 肠癌，该资料提示HNPCC病人发生癌的间期较短，且并无腺瘤至腺癌序 列的进程。家族史中Ⅰ级亲属尤其在55岁以前有结直肠癌者，其个人 危险度更大。 B.病理学改变：从病理形态看仅小部分腺瘤癌变，凡腺瘤体积大 的，绒毛状及严重不典型增生者易恶性。在St Mark医院研究显示：① 小于1cm的1.3%恶变，1～2cm之间的腺瘤仅9.5%恶变，大于2cm腺瘤的4 6%恶变;②管状腺瘤仅4.8%恶变，绒毛状为40.7%;③轻度的典型增生5. 9%恶变，中度及重度则分别为18%及34.5%。 乙状结肠镜检查中，找到腺瘤者同期近段结肠腺癌发生率为31%。 其中8%为进展性腺瘤或癌。 C.流行病学：腺瘤发生率与结直肠癌发生率的正相关性已被流行 病学所证实，随着结直肠癌发病率的上升，结直肠腺瘤的发现率也上 升，而且结直肠癌发病率上升快，腺瘤发现率也迅速增加，从流行病 学上证实二者密切相关。病理类型与癌变相关，绒毛状者最多癌变， 管状腺瘤较少。前者癌变率可达29%～40%。结直肠癌标本中有10%来自 腺瘤，也有报告达25%。近年，Vogelstein从分子遗传学研究着手，从 染色体水平证实基因突变与结直肠癌的发生相关，从而显示腺瘤与癌 的相关性。尽管如此但仍有30%左右直接发生自扁平黏膜，故腺瘤癌变 不是结直肠癌病变惟一发生发展的方式，此外也不是所有的腺瘤均发 生癌变。有关腺瘤发展为癌，有人曾报告了213例的普查资料，均为无 症状者，“息肉”的大小均为0.2～0.5cm直径，每6～11个月复查1次 共3～5年，随诊后18%的“息肉”消失，8%息肉有缩小，70%无变化，4% 增大，只有2例癌变。故认为腺瘤可以长期存在，而且生长可很慢。腺 瘤癌变包括腺管柱状上皮显著增大变圆，核仁明显，并可出现病理性 核分裂，腺管上皮增生呈假复层，或有不典型增生腺管向黏膜下层浸 润。可见腺瘤的不典型增生与癌变的移行关系，Morson发现14.2%的癌 灶中有多少不一的腺瘤组织，有蒂腺瘤发生癌变后，侵入蒂部者不多。 腺瘤类型中绒毛越多越易癌变，可达4.8%～29.8%，而管状腺瘤4%～4. 8%，绒毛状腺瘤的总癌变率明显大于管状腺瘤。小于1.0cm直径的腺瘤， 癌变率估计约为10%，大于2cm者，发生癌变的可能性即明显增加，文 献中报告高者可达50%。亦有认为2cm者为8.7%～50%。 D.癌变时间：腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年， 平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。 E.腺瘤数目与癌变：英国st M