教学目的和要求

教学目的和要求： 1．掌握冠心病的危险因素与分型。 2．掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别； 3．掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶 学改变的 重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性心肌梗死泵衰竭的 Killp’s分级 。 4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原 则；冠心 病的预防措施。 5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级 教学重点： 心绞痛与心肌梗塞的临床表现、 鉴别与典型病例诊断； 心肌梗塞的并发症。 教学难点： 心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。 教学方法：讲授法 使用教具：多媒体设备、课件等 思 考 题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？ 2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？ 3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？ 参考资料： 《内科学》《实用心脏病学》 冠心病（冠心病（CHDCHD）） (Coronary Atherosclerotic Heart Disease)(Coronary Atherosclerotic Heart Disease) CHD 是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏 病（Ischemic Heart Disease） 一、病因一、病因 1、冠脉发生 AS：五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。 2、冠脉痉挛：冠脉无论有无 AS 病变，都可发生痉挛 3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起， 但少见。 4、冠脉易发生 AS 的原因：物理因素、营养方式 二、二、CHDCHD 的分型的分型 WHO（1979） 原发性心脏骤停型 心绞痛型 心肌梗塞（死）型 心力衰竭型 心律失常型 注：（注：（1 1）冠心病分型的优点与局限性）冠心病分型的优点与局限性 （（2 2）急性冠状动脉综合症（）急性冠状动脉综合症（ACSACS）：包括）：包括 UAPUAP、、STEMISTEMI 与与 NSTENINSTENI。。 STEMI 主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞 NSTEMI 主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞 三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影） 1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指 标。 狭窄直径减少 50%—面积减少 75%可代偿，不发生运动后缺血 狭窄直径减少 70%—面积减少 90%运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少 90%—面积减少 99%引起静息冠脉流量的下降 2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。 CHINACHINA 无症状型冠心病 心绞痛型 心肌梗塞（死）型 缺血性心肌病型 猝死型 3、受累冠脉：LADRCALCXLM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、 双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。 “肌桥”：收缩期冠脉被压迫→狭窄，舒张期→恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正 常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。 “侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护 心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。 [ [心绞痛心绞痛] Angina Pectoris AP] Angina Pectoris AP AP 是 冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特 点：突发性胸痛，时间短暂， 休息/含硝酸甘油可缓解。除 CHD 外，重度主狭、主闭、 IHSS 等均可引起 AP。 （一）发病机理（一）发病机理 心肌耗氧量心肌耗氧量= =冠脉灌流量×血氧摄取率冠脉灌流量×血氧摄取率 决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。 决定冠脉流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。 静息：心肌摄取氧 65~75%，其它组织 10-25% 运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的 6-7 倍—冠脉的储备力 发生 AS 的冠脉，储备力↓血流量↓只能满足静息时血供 心肌负苛增加时—需血供血→平衡被打破→AP 冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血90%）所致。 3）斑块的形态学趋向不稳定，易破裂出血而继发血栓形成，造成局部不全栓塞， 血栓在体内呈动态变化。 “薄皮大馅饺” “偏心分布” 无血管重构或呈“负向重构—内向性重构、缩窄性重构” “血管呈正性重钩是易损斑块重要标志” （稳定型与不稳定型可互相转化） 新近发生的 AP：属首次发病，病程2.5cm，最常见。 NQMI（非透壁性心梗）：内膜下心梗（累及RCALCXLMLADRCALCXLM（受累依次递减）（受累依次递减） （三）临床表现（三）临床表现 1、先兆：约 50~80%的病人有先兆。以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。 先兆应按心梗处理。 2、症状： （1）疼痛：AMI 是最早、最突出的表现 典型 非典型：部位不典型（腹痛、咽痛）、无痛性心梗（DM 多见）。 （2）低血压与 Shock：常于起病后数小时-1 周 低血压状态：仅血压下降 Shock：提示梗面积大于 40%，预后很差。 （3）心律失常：见于 75-95%的患者，以起病后的 24 小时内最多见。 前壁梗塞—易发生室性心律失常。若发生 AVB，提示 LAD 栓塞使 His 束远端受累 引起低位 AVB，易发生 Admos-Stokeys。 下壁梗塞—易发生 AVB，因 60%的人是右冠优势型。所以，下壁梗塞引起的 AVB 多为 RCA 栓塞使 His 束近端受累致高位 AVB，预后较好。 室颤先兆—频发室早、多源室早、室速、RonT 型室早。 室上性心律失常：较少见。 （4）心力衰竭：称泵衰竭。发生率 32~48%，主要是急性左心衰。RVMI 则为右心衰。 （5）发热：低热，持续 1 周左右。 （6）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、厄逆等，下壁梗塞多见。 3．体征：血压降低、心音低钝、心率增快、病理性 S 4。 （四）辅助检查（四）辅助检查 1、ECG：定位、定性诊断，估计预后。 QMI：急性期、亚急性期、陈旧期。 ST 段抬高的程度与范围与心肌损伤的程度与面积呈正相关关系。 NQMI：谱遍导联 ST 段压低≥0.1mvT 波深倒，持续约 1~2 天以上。 RVMI：ST V3R-V5R 抬高≥0.1mv，ST V4RSTV3R； 合并下壁心梗时，ST 段的抬高ⅢⅡ。 RVMI 的 ECG 改变发生早、持续时间短，多在 12h 内消失。 2、血清心肌酶：CK→AST→LDH 同功酶：CK-MB 4h 开始↑，16-24h 达高峰，3-4 天降致正常。 3、UCG：了解室壁运动、室壁瘤、乳头肌功能；了解心功能。 4、放射性核素检查：可显示心梗的部位、范围。 5、其它：TnI 与 TnT 是反映 AMI 的早期指标，与 CK-MB 具有同等重要的意义。 （五）诊断与鉴别（五）诊断与鉴别 1、诊断： QMI：持续性胸痛；进行性 ECG 改