百万贫困白内障患者复明工程手术定点医院申报表

附件 1： 山东省山东省 “百万贫困白内障患者复明工程”手术“百万贫困白内障患者复明工程”手术 定点医院申报表定点医院申报表 申请单位（盖章）申请单位（盖章）填报时间：200年月日 单位全称： 地址：邮编： 单位负责人：填表人：联系电话： 项目联系人：手机：传真： 电子邮址： 1.眼科基本情况 机构类型1.县以上综合医院 2.县级医院 3.眼科专科医院 4.其他（请√注明） 科室 可用于眼科床位数 1.眼科 2.五官科（请√注明） 2 2.眼科医疗工作情况 2006 年2007 年2008 年2009 年2010 年2011 年 眼科门诊人次数 眼科出院人次数 眼科床位数 3.眼科卫生技术人员情况 眼科执业医师高级职称医师主治医住院医师能独立完成白内障囊外摘除 总人数人数师人数人数+IOL 植入术医师人数 4.2009 年白内障复明手术情况 手术类型数量IOL 植入率（%）脱盲率（%） 脱 残 率 （%） 1 囊外摘除（大切口）+人工晶体植入 小切口+人工晶体植入 超声乳化+人工晶体植入 合计 5.眼科设备情况 品名 检眼镜 裂隙灯 眼科 A/B 超 晶状体超声乳化系统 手术显微镜 电脑验光仪 角膜曲率仪 眼压计 试镜箱 快速消毒锅 白内障手术器械 白内障手术包 规格型号数量 6.其他 批量手术接待能力 （每日手术量）(请√注明) ＜10 例10－20 例20－30 例30－40 例 县卫生局意见 盖章 年月日 市卫生局意见 盖章 年月日 省卫生厅意见 盖章 年月日 2 附件 2： 山东省山东省20102010年年““百万贫困白内障患者复明工程”百万贫困白内障患者复明工程” 手术任务量申请表手术任务量申请表 市(盖章)：申报时间：200年月日 项目联系人项目联系人办公电话办公电话传真传真手机手机电子信箱电子信箱 2009 年完成 50 岁及以上人群筛查例数 ，筛查出白内障患 者例数 ，其中贫困白内障患者 例，已筛出但尚未实 施手术例数 。 2010 年度计划完成贫困白内障患者复明手术例数 。 其他需要说明的 3