精神科住院病历书写规范1

精品文档 精神科住院病历书写规范精神科住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3 处、累计不超过 10 个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8 小时内完成 4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。 内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日 期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录， 上级医师同意患者出院。 出院病程记录的具体内容： 患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签 名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有 无药物副反应， 心理治疗、行为矫正治疗， ECT、低频脉冲电治疗、 文体训练等治疗的记录， 临床路径完成情况） 。 出院医嘱：包括 a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事 项（健康教育处方） ；c、随诊时间及注意事项； d、转院患者记录具体的转院科室及注意事 项。 9、 使用专用知情同意书， 如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受， 应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3 次沟通记录， 住院时间超过 1 个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1 次沟通记录。如为电 话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 •首次病程记录的格式：首次病程记录的格式： •****年**月**日**:** •患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次 住院。 •一、病例特点分五个方面来书写（不需列题） ： •一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 •主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往 治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂 量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况） ，此次起病时间，主要症状等，具有鉴 别意义的阴性症状等。 •既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 •主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 •辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 •二、拟诊讨论 . 精品文档 初步诊断：ICD-10 中诊断名称） 诊断依据：按照 ICD—10 诊断标准 鉴别诊断： 三、诊疗计划 11、首程病例特点参考模板： 2013 年 8 月 8 日11:40 患者 XXX，男，25 岁，未婚，汉族，初中文化，江西省 XX 县人。因复发疑人议论、 疑人害 2 月，总病程 3 年，第 X 次发病第 X 次住院。 •一、病例特点 青年未婚男性。总病程 3 年，无明显诱因缓慢起病，主要存在言语性幻听、被害 妄想、关系妄想、思维散漫、情感平淡等精神症状，曾于 2012 年 3 月在我院住院治疗 2 月，诊断“精神分裂症”，服用“利培酮 3mg/日”治疗，病情缓解，能外出打工。近一年未 坚持服药。近两个月病情复发，主要存在关系妄想、被害妄想、思维散漫等精神症状， 兴奋，情感反应平淡，缺乏自知力。无情感高涨或情感低落的表现。无高热抽搐、消极 等行为。 ④曾于 2009 年因患“急性胆结石”在南昌市第三人民医院行“胆囊摘除术”， 术后 恢复良好。病情个性内向，初中文化，家族史阴性。⑤体格检查未见阳性体征。⑦精神 状况检查：意识清，接触交谈被动，多问少答，切题， （描述主要的精神症状，如幻觉、 妄想，或夸大、或自卑的认知情况） ，注意力、记忆力、智能检查情况，对病中行为的 认识，有无自知力；情感反应情况，或有无激情，协不协调；意志行为情况，检查治疗 合作情况，有无明显“四防”行为。⑧心电图示正常心电图。 二、拟诊讨论 初步诊断：ICD-10 中诊断名称） 诊断依据：按照 ICD—10 诊断标准 鉴别诊断： 三、诊疗计划 1、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查； 2、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案，并告知家属； 3、患者初步诊断为精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等） ，符合精神分裂症（抑 郁症、双相情感障碍等）临床路径入组标准，经患者监护人同意并签署知情同意书，于 今日入组精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径。 4、因患者在病史中存在着（具体风险因素） ，故风险评估为“一般或危险或高危”， 并给予（具体治疗、护理级别、干预措施描述，含保护性约束） ，请护理上加强监护； 是否存在物质使用、心理创伤史等， （如果有请记录） ，包括躯体疾病以及第二、三诊断 的疾病状态； 5、患者为青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神症状、躯体疾病、阳 性检查结果和既往的治疗情况） ，拟考虑给予XX 药物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂） 系统治疗，或给予（肌注药物或 MECT）控制急性症状，然后选择 XX 药物以维持治疗， （对有物质滥用的患者应注明防止戒断反应） 提出替代治疗方案(疗效、 价格、 治疗风险） （病史较长、难治性患者建议使用氯氮平或HD） ；注明对伴发躯体疾病以及第二、三诊 断疾病的对症治疗； 6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复 （心理康复） ； 7、告知家属：患者在住院期间可能存在的风险（具体描述） ，并进行保护性约束的 措施；在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增 • • • • • • • . 精品文档 加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。 11、 •二级医师查房记录参考模板：二级医师查房记录参考模板： •2013 年*月*日 **：**二级医师查房记录 •今日×××副主任医师查房，了解病史（一般情况、主要病史、阳性体征），进行体 格检查和精神状态检查。分析如下：(患者疾病特点、存在的主要精神症状、病程、 社会功能影响等， 同意风险评估为危险等)， 诊断为分裂症等， 鉴别诊断 （按照 ICD-10 诊断标准） 。考虑患者存在××精神症状， 既往使用××药物治疗有效，继续开展× ×药物治疗，如果治疗效果欠佳，可考虑替代治疗方案使用××药物治疗。提示预 后、疗效分析和可能出现的不良反应等，包括风险评估、主要的注意事项等。 一级医师 12、 阶段小结参考病历：阶段小结参考病历： •2010.9.1910:25阶段小结 •患者罗某某，男性，52 岁，因渐起（并复发性出现）生活懒散、行为怪异等21 年余，近半