医院医疗质量与安全量化指标

医院医疗质量与安全量化指标医院医疗质量与安全量化指标 一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度， 特别是医疗质 量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、二级医师查房制度、 分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用 规范等。 二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练 1、加强病历书写的管理，按照国家卫计委（原卫生部）《病历书 写基本规范》 （2010 版）进行书写，实行科室自查、病案室专人系统 检查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率≥95%。 2、加强三基训练，定期进行培训、考试。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及 时、有效、经济。入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥ 95％； 临床主要诊断、 病理诊断符合率≥70％； 平均住院日≤10 天； 择期手术患者术前平均住院日≤3 天；病床使用率≥90%。 三、合理检查、合理用药、规范治疗。 1、合理检查 1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了 解检查结果。 2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。 3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。 4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚， 征得同意后实施。 2、合理用药。 1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化 及时调整或停药。 2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》 （2015 年版） ，加强 细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测 及超常预警制度，抗生素的使用率≤50%。 3）认真执行《处方管理办法》有关规定。处方合格率≥95%。 4）建立药物不良反应报告制度，持续监测药物副作用。 5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。 3、规范治疗，提高治疗水平。 1）认真落实临床技术操作规范。 2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、 手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物 等问题。 4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术 式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同 意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变 术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符， 并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善 处理。 无菌手术切口甲级愈合率≥97%； 无菌手术切口感染率≤0.5%。 5） 加强麻醉安全管理： 麻醉工作程序规范， 术前麻醉准备充分， 麻醉意外处理及时、正确， 麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤ 0.2%。 6）加强肿瘤规范化治疗。 4、加强新技术、新项目的管理。 1)建立新技术申请、评价、准入制度。 2)建立新技术开展的监督、 报告制度 （包括新技术的安全、 质量、 疗效、费用等信息） ，并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和 设施。 3)建立新技术档案。 4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技 术。 5)进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规 定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意 保护患者的安全和隐私。 四、加强急诊管理 1） 建立急诊 “绿色通道” ， 具有高水平的抢救危重症患者的能力。 2）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会 诊到位时间≤10 分钟；急诊留观时间≤72 小时。 3）急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、 正确使用。 4）急诊检验项目和放射报告要求 30 分钟内出报告。 五、加强输血管理 1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》 、 《临床输血技术规 范》等有关规定。 2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规 范。 3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输 血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、 报告和 调查处理制度。 4、 掌握输血适应证， 科学、 合理用血。 开展成分输血比例≥85%； 全血和成分输血适应证合格率≥90%。 六、加强病理质量管理 1、 建立健全标本核对制度； 冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。 2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与 病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥98%。 3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告自接到标本至签 发报告≤4 个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊 ≤7 个工作日。 七、加强影像检查及报告质量管理 1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修， 确保设备、设施随时满足临床需要。 2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随 访，定期进行质量评价。 3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要 求主治医师以上人员签发， 并严格执行二级医师负责制、 首接负责制。 急诊、影像常规检查及 B 超报告 30 分钟内发出，特殊影像报告 2 小 时内发出。 4、环境防护与个人防护达到标准。对个人实行实时监测，定期 体检。 八、加强临床检验及报告质量管理 1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规 定。 2、实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。 4、 临床检验项目满足临床需要， 并能提供 24 小时急诊检验服务。 常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟；生化等血清项 目报告发出时间≤150 分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6 小 时。 5、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前 核对病人姓名、标本编号、 检测项目及检验结果是否有误，报告单不 得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得 联系。 6、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。 九、加强药事质量管理与监督 1、 贯彻落实 《药品管理法》 、 《医疗机构药事管理暂行规定》 、 《抗 菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。 2、药品供应满足临床需要。药房实行24 小时服务，做到业务熟 练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。 3、严格执行《处方管理办法》 ，药师要严格把关，处方合格率≥ 95%， 发现不合格处方要及时上报、 与临床医师取得联系并及时更正。 4、临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价， 开展药物安全性监测。 5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。成 立我院 ADR 领导小组，建立健全 ADR 监测网络。 6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精 神药品、放射性药品等的使用与安全保管。 建立健全突发事件药品供 应与药事管理机制。 十、加强医院感染管理与持续改进 1、根据《医院感染管理规范》 、 《消毒技术规范》等法律、法规、 规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度， 医院定期组织检 查，对各项制度的落实情