医院感染标准操作规程1

医院感染暴发处置标准操作规程 制定科室：制定日期： 持有部门：执行日期： 医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的报告时， 应积极进行流行病学调查， 分析 可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下： 1.初步定义和确定病例：确定定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染 部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。 2.制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效地控制措施，并通知相关部 门予以落实。包括为患者做适当治疗， 进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至接受新患 者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。 3.标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进 行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲凝胶电泳以检测其同源性。 4.流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、 症状、体征、医院感染相关危险因素。 5.绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘 制出以时间为横坐标（时间界限视疾病潜伏期而定） 、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医 院感染暴发病例在病区内的分布图。 6.完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴 发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素， 选择合适的对照组并同样调查其相关 因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。 7.控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无感染新发病 例出现。如果还有新发病例出现， 应该检查采取的措施是否得到及时严格执行， 或者重新评 估调查结果是否正确。 8.书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： （1）流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述； （2）主要假设； （3）临床、流行病学及实验室资料分析的结论； （4）流行或暴发的起源与范围； （5）感染控制和预防措施及其效果； （6）经验教训。 医院感染暴发报告标准操作规程 制定科室：制定日期： 持有部门：执行日期： 医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系， 确保医院感染监测信息报告及 时、有效。 医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。 医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。 医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作， 并定期分析， 及时发现医院感 染暴发信息。 医院内部报告系统。 临床微生物实验室短期内 （视疾病潜伏期而定） 发现某部门 2 名及以上患者分离出药敏结果 相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源， 或怀疑有共同感染源或感染途径的 2 名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 消毒供应中心或手术室短期内发现 2 例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相 关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查， 经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时， 应 立即向主管院长汇报。 经调查证实出现 5 例以上疑似医院感染暴发或3 例以上医院感染暴发时， 主管院长应立即向 医院法定代表人报告， 并应当于 12h 内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地预防控制机 构报告。 县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24h 内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查， 确认发生以下情形的， 应当于 24h 内上报 至卫生部。 （1） 5 例以上医院感染暴发。 （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。 医院感染横断面监测标准操作规程 制定科室：制定日期： 持有部门：执行日期： 一、监测要求 应每年至少开展一次。 二、监测对象 指定时间段内所有住院患者。 三、监测内容 可根据本院实际情况和监测目的确定。 1.基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、 切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口） 。 2.感染情况：感染日期、感染诊断、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、抗 菌药物使用情况。 3.按科室记录应调查人数与实际调查人数。 四、监测时间 1.调查启动时间可根据本院具体情况自行安排， 或者根据有关部门的监测要求在一定时间 范围内自行安排。确定调查启动时间后应在一周内完成调查。 2.一个区域的调查应在一日内完成。每日调查的对象是该区域前一日（该日称调查日）0 点至 24 点期间内住院患者的情况。 五、调查前的准备工作 1.医院感染管理部门拟定调查方案，并向主管院长或医院感染管理委员会主任汇报，以获 得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持以及医务部门的协助。 2.调查开始前 4-7 日，向各个科室发出通知，说明调查目的以及需要配合的其他事项。 3.根据本院实际情况组建现场调查人员。一般每100-150 张床位至少应配备1 名现场调查 人员，由医院感染管理专职人员、各病区主治及以上人员组成。 4.调查前 1-2 天医院感染管理部门应组织现场调查人员和临床医院感染监控小组成员进行 统一培训。培训内容为诊断标准、调查方法、调查表项目填写说明。 六、监测方法 1.临床医院感染监控小组成员应在调查前一天填写好表112-1及表112-2中除 “感染情况” 外的其他内容，便于调查人员现场调查。 2.调查日可以根据住院患者数量确定现场调查人员分组情况，一般每组2 人，一名到患者 床旁以询问和查体的方式进行调查，每一位患者至少3min；一名负责对照病案核对表格。 3.每位住院患者（包括当天出院患者，不包括当天入院患者）均应进行调查并填写个案调 查表（表 112-2） ；个案调查表的“感染情况”应有现场调查人员填写，并注意追踪病原学 检查结果。 4.床旁调查应与病历调查相结合，按诊断标准确定是否为感染，再确定是否为医院感染。 如有诊断疑问，由医院感染专职人员确定。 5.调查时注意：记录体温、抗菌药物使用原因、入院诊断、实验室报告（尤其是病原学报 告） 、病理学检查结果，着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作患 者。调查人员应注意询问方法与技巧。 七、资料统计 医院感染患病率=X 100℅ 观察期间实际调查的住院患者人数 实查率=X 100℅ 应调查住院患者数 实查率不得低于 96℅。 八、分析应用 可对科室与医院感染、疾病分类于医院感染、 常见疾病类型与医院感染、 医院感染病原体监 测、科室与抗菌药物使用等方面进行汇总， 结合历史同期资料进行总结分析， 提出调查中发 现的问题以及分析建议，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈。 多重耐药菌（MDROs）预防与控制 标准操作规程 制定科室：制定日期： 持有部门：执行日期： 1. 医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。 2. 医务人员应接受多重耐药菌的传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和 控制多重耐药菌