医院感染自查表

附件附件 医院感染管理情况自查表 市（直辖市）县（区县） 医疗机构名称：检查时间：年月日 检查人： 注：检查结果填写说明：注：检查结果填写说明： “是、有”在方框内填“是、有”在方框内填 1 1；； “否、无”在方框内填“否、无”在方框内填 0 0。。 检查项目检查项目类类 别别检查内容检查内容存在问题存在问题 1.1 医疗机构性质 1.医疗机构基本情况1.2 在岗人数 1.3 床位设置 2.医院感染管理工作 情况 公立□非公立□ 共计人，其中医生人，护士人，其他人。 编制床位数：张实院开放床位数：张 2.1.1 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□ 专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16 学时□ 2.1 医院感染管理组织其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议 □如是：每年次 会议记录 □ 2.1.3 成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.4 医院感染管理部门人 2.1.5 按床位比配备人数符合要求□ 2.2.1 消毒隔离□ 2.2.2 医院感染监测□ 2.2.3 无菌操作□ 2.2 工作制度与岗位职责 2.2.4 安全注射□ 2.2.5 手卫生□ 2.2.6 医院感染暴发报告□ 检查项目检查项目类类 别别检查内容检查内容 2.2.7 职业安全防护□ 2.2.8 一次性医疗用品使用□ 2.2.9 医疗废物□ 2.2.10 医院感染管理委员会职责□ 2.2.11 医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.12 临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.13 专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2 督导检查整改措施□ 2.4.1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4.2 培训相关材料齐全□ 3.1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2 开展目标性监测（手术部位、ICU 导管、新生儿） □ 3.1.3 发病率监测□ 3.2.1 紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.2.2 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□ 4.1.1 分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生□ 4.1.2 手术器械必须一用一灭菌， 清洗、 包装、 灭菌应符合国家有关规定 □ 4.1.3 耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4.1.4 物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 4.1.5 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 □ 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物， 不同区域宜有明确标识、 分 开使用，用后清洗消毒并干燥存放□ 4.1.7 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一 消毒” ，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.8 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，再安排感染手术□ 存在问题存在问题 2.3 医院感染督导检查 2.4 医院感染培训 3.1 医院感染病例监测 3.医院感染监测 3.2 消毒灭菌和环境卫生 学监测 4.医院感染重点部门4.1 手术室 检查项目检查项目类类 别别检查内容检查内容 4.1.9 外来器械管理制度完善并符合要求□ 4.1.10 洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测□ 4.2.1 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□ 4.2.2 物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 4.2.3 盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 4.2.4 无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 4.2.5 严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭 菌” □ 4.2.6 产床上的所有织物均应一人一换□ 4.2.7 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应 采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□ 4.2.8 对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒 □ 4.2.9 分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘□ 4.3.1 布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□ 4.3.2 技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘 和模型修整的清洗池，且两水池分开□ 4.3.3 开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□ 4.3.4 洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□ 4.3.5 为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴 护目镜□ 4.3.6 一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开 启时间□ 4.3.7 使用防虹（回）吸手机□ 4.3.8 进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一 消毒或灭菌□ 4.3.9 综合治疗椅、 操作台面及所使用仪器、 物体表面至少每天清洁和消毒， 遇污染随时清洁消毒□ 4.3.10 放射线检查室需做射线防护□ 存在问题存在问题 4.2 产房、人流室 4.3 口腔科 检查项目检查项目类类 别别检查内容检查内容 4.4.1 分区明确，布局流程合理，标识清楚□ 4.4.2 制定岗位职责，操作规程及规章制度□ 4.4.3 清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求□ 4.4.4 清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、 计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） □ 4.4.5 有清洗质量的监测及记录□ 4.4.6 器械润滑使用水溶性润滑剂□ 4.4.7 终末漂洗用水符合规定□ 4.4.8 纯化水电导率的监测□ 4.4.9 无菌物品存放条件符合要求□ 4.4.10 无菌物品在有效期内使用□ 4.4.11 无菌物品包的重量、体积符合规格□ 4.4.12 灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D 实验）□ 4.4.13 运送物品的车辆用具符合相关要求□ 4.4.14 工作人员经培训合格后上岗□ 4.5.1 制定各项规章制度，并认真落实□ 4.5.2 对工作人员进行医院感染知识培训□ 4.5.3 清洗消毒应当与诊疗工作分开□ 4.5.4 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20 平方米□ 4.5.5 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时 间段进行□ 4.5.6 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□ 4.5.6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□ 4.5.7 内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□ 4.5.8 基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗 器、高压水枪、干燥设备、计时器 ）□ 4.5.9 清洗消毒剂齐全□ 4.5.10 内镜清洗消毒记录□ 4.5.11 活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物 钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌□ 存在问题存在问题 4.4 消毒供应室 4.5 内镜室 检查项目检查项目类类 别别检查内容检查内容 4.5.12 弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌□ 4.5.1