医务部上墙制度一

医务部上墙制度（一） 医务部工作制度医务部工作制度 1、在院领导的领导下，对全院医疗工作实施组织管理。 2、负责组织全院各科室正常地进行医疗工作，保证各科室间工 作紧密联系、密切配合。 2、经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上呈下达 的工作。 3、负责各协作医院及友好医院的合作事务。组织实施对基层医 院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。 4、建立健全各项医疗管理制度、疾病诊疗常规及各级医生岗位 责任制度。 5、 制定医院医疗工作总体计划， 经批准后组织实施、 督促检查、 并总结汇报。 6、深入科室督查医疗工作制度、医疗技术操作规程和工作职责 的贯彻执行情况。 7、组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。落实全院 医疗质量督查,持续提升医疗质量。 8、组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应 及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 9、抓好临床科室的医疗管理和统筹各专业学科建设。 医务部上墙制度（一） 医疗质量管理工作制度医疗质量管理工作制度 1、 医院必须把医疗质量放在首位， 把质量管理纳入医院各项工作中。 2、医院建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织， 配合专(兼)职人员，负责质量管理工作。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的 实际，建立切实可行的质量管理方案，主要内容包括：建立质量管理 目标、指标、计划、措施、效果 评价及信息反馈等。 4、科室质量小组在科主任的领导下，认真地在科内开展质量管理工 作。每月终末病历由科室质控员和科主任负责质控达标。 5、定期开展质量管理教育及培训，组织医务人员学习有关的医疗规 章制度和操作规程。 6、认真做好医疗质量的综合协调、监督工作，及时反馈有关信息。 7、 每月必须进行至少一次较系统的质量自查， 并认真记录检查结果。 8、必须对质量考核的结果进行综合分析和评价，并对存在的问题提 出改进措施。认真总结质量控制经验和缺陷， 及时向有关部门领导通 报质控结果。 9、 质量管理工作应有文字记录， 并由质量管理组织形成报告， 定期、 逐级上报。 10、质量的检查结果与评优、奖惩相结合。 “三基三严”培训及考核制度“三基三严”培训及考核制度 1、所有新参加工作的初级临床医技人员均应参加“三基三严” 医务部上墙制度（一） 岗前培训，并进行考核，培训形式主要是集中授课、观看录像等。 2、 “三基三严”训练教材，以《临床“三基”训练册》为主要教 材。培训形式以自学、专题讲座、医疗、护理查房等形式进行。培训 内容包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、 相关法律法规、核心制度及技能培训。 3、各科室应制定“三基三严”培训计划，并组织实施。各科室 质控小组应在平时的诊疗活动中对初、中级人员进行“三基三严”的 培训与考核。 4、医务部每半年进行一次全院性的业务考核， 成绩 70 分以上合 格。 5、 “三基三严”理论和技能考核对象：45 周岁以下医务人员。 6、措施： 6.1 考核成绩不合格的应及时补考，并加强训练； 6.2 考核成绩全院通报，并与科室年终责任制考核挂钩； 6.3 考核成绩作为医师定期考核业务水平测试的指标之一，并作 为录用、评优、评先、晋升的依据。 单病种工作和管理制度单病种工作和管理制度 1、单病种是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针 对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性 （或合理性）和时间顺序 性的患者照顾计划。 医务部上墙制度（一） 2、各科室单病种开展应当遵循科学、 安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业 技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格 执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环 节质量。 3、 医院成立临床路径与单病种管理委员会,主要负责制定单病种 管理有关规章制度，对我院单病种管理质量进行指导、监控和评估， 协调等问题。 4、质量控制，评估改进 4.1 进入病历的选择要求： 4.1.1 诊断明确； 4.1.2 无其他合并症、并发症和伴发病； 4.1.3 病人自愿（签署知情同意书） 4.1.4 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 4.2 实施过程控制与变异分析 4.3 单病种质量控制指标 4.3.1诊断质量指标： 出入院诊断符合率、 手术前后诊断符合率。 4.3.2 治疗质量指标： 治愈率、 好转率、 未愈率、 并发症发生率、 病死率。 4.3.3 住院日指标：平均住院日。 4.3.4 费用指标：平均住院费用、药品费用。 4.4 单病种质量控制的主要措施 医务部上墙制度（一） 4.4.1 按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和 技术规程； 4.4.2 健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 4.4.3 合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4.4.4 合理用药、控制院内感染； 4.4.5 加强危重病人和围手术期病人管理； 4.4.6 调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 临床路径工作和管理制度临床路径工作和管理制度 1、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后， 针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性 （或合理性）和时间顺 序性的患者照顾计划。 2、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经 济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的 专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要 严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治 疗环节质量。 3、医院成立临床路径与单病种管理委员会，主要负责制定临床 路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、 监控和 评估，协调等问题。 4、质量控制，评估改进 医务部上墙制度（一） 4.1 进入路径病历的选择要求： 4.1.1 诊断明确； 4.1.2 无影响路径诊治的其他合并症、并发症和伴发病； 4.1.3 病人自愿（签署知情同意书） 4.1.4 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 4.2 实施过程控制与变异分析 4.3 临床路径质量控制指标 4.3.1诊断质量指标： 出入院诊断符合率、 手术前后诊断符合率。 4.3.2 治疗质量指标： 治愈率、 好转率、 未愈率、 并发症发生率、 病死率。 4.3.3 住院日指标：平均住院日。 4.3.4 费用指标：平均住院费用、药品费用。 4.4 临床路径质量控制的主要措施 4.4.1 按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规 和技术规程； 4.4.2 健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 4.4.3 合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4.4.4 合理用药、控制院内感染； 4.4.5 加强危重病人和围手术期病人管理； 4.4.6 调整医技科室服务流程，控制无效住院日。