护理计划模板

胃癌患者的护理计划 浙江省肿瘤专科护士 般资料 姓名：陈津寅 性别：男 婚姻：已婚 民族：汉 方丹 职业：农民 年龄：72岁 住址：金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇雅端村 入院日期：2014-05-22 记录日期：2014-05-22 6 组 供史者：患者本人 二、现病史 患者 20 余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛，不剧无放射，改变体位不缓 解，无胸闷气促，无呕血黒便，2014-04-16就诊义乌市中医院，查胃镜报告示： （胃角）恶性肿瘤，病理报告示为胃角腺癌。当地未治疗，现为进一步治疗就诊 本院，拟“胃癌”收住。入院时检:T： 36.8° C, P86 次/分,R18次/分，BP138/86 mmHg,心情焦虑，悲伤。 患者已有肿瘤明确，病理确诊，无明显手术禁忌，无 明显远处转移，故首选手术治疗。06-03患者在全 麻下行剖腹“胃癌根治术（远 端胃大部切除+D2淋巴清扫术）”，术后送 ICU 病房，生命体征平稳。6 月 4 日返 回病区，伤口敷料干燥，带回胃肠减压管、腹腔引流管、 CVC 管、导尿管各一 根，予止痛 泵镇痛。术后予头鞄咲欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。 6 月 6 日停止痛泵及导尿管，6月 7 日，肛门已排气，拨除胃肠减压管，6月 8 日能配合床边活动，流汁 饮食，继续静脉补液支持治疗，进食米汤 150ml,无腹 胀痛，6月 9 日拨除腹腔引流管，间歇睡眠 6 小时以上。6月 13 日大便隐血（+）, 复查血常规正常，活 动后略感乏力，无其它明显不适，予出院。 三、既往史及家族史 患者过去体质良好，否认吸烟史，饮酒 5 两黄酒/天。否认高血压、糖尿病、 心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史， 无外伤及输血史。家族中无肿瘤患病史。无宗教信仰。育有 3 子 1 女，家庭关系 和睦。 四、体格检查 神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛, 无反跳痛及肌紧张，大小便正常。 五、相关实验室检查 2014-05-23 血常规示:HGB98 g/L o 血生化示：白蛋白 32.8g/L ,钾3.54mmol/L。 血肿瘤系列:CA199 : 17.2U/L , CEA : 8.1ng/ml , CA125 : 44.38U/mL。 胃镜报告示：（胃角）恶性肿瘤 病理报告示：胃角腺癌 六、护理诊断与护理措施：见下表 日期护理诊断护理目标护理措施护理评价 名 2016-5- 2（ 14-6-19 预感性悲 7 患者情绪稳 定，对疾病治 1 1）） 耐心倾听患者主 诉，鼓励患者表达 出内心的感受 哀-与患 者疾病知 识缺乏， 担心治疗 效果差、死 亡率高有 关。 3 3）） 患者情绪 稳 定，能 积极配合 疗、护理及预 后有一定了 解。 2 2）） 向患者说明长期的 治疗，对 负面情绪会反而会 加 重疾病，不利于 治疗 与护理 向患者介绍疾病的 相 关知识，治愈的 典型病例 4 4）） 愈后有信 心。 根据体力做些有益 的事情，提高生存 信 心 5 5））嘱家属多关心、陪 伴与 安慰病人 14-6-11 2014-6- 出血可能 4 7 2（ 与血小板减少、 白血病细胞浸 润有关。 1 1 血小板少于 20X 109/L20X 109/L 时 绝对卧床休息，缓慢改变体 位 2 2 忌食过硬、粗糙食物，勿 使用 病人生命 体 — 征平 稳， 水、 丹 电解质平 衡。 牙签剔牙，刷牙动作轻 柔，刷 毛柔软 3 3 排便时勿过于用力，必要 时遵 医嘱使用开塞露或缓 __________________________________________________________________ 4 4 沐浴时水温勿过高及用力 擦洗 5 5 常更换注射及抽血部位， 止血带勿扎太紧太久，拔针 后延长按压时间 6 6 密切观察患者皮肤、粘膜、 眼 睛、鼻腔及四肢关节及大 小便 的颜色，及有无头痛头 晕等观 察无出血症状。 2014-6- 体温过高 4 与正常粒 1 1 病情监测：密切观察患者 体温 方 丹 变化，并注意相关症 状，如咽 细胞减少、 感染有 痛、咳嗽、咳痰、 尿路刺激征 关。 等，检测血常 规，观察白细胞 的动态情况 2 2 预防感染：保持病 房空气 清新、物品清洁、定期 消毒； 注意保暖，限制探视人 数及 次数，给予个人空气净化 保 护性隔离，治疗护理操作时 严格无菌，避免交叉感染 3 3 加强 基础护理：保持口腔、 皮肤、 肛周清洁卫生 4 4 按医嘱给予有效 抗生素治 疗，体温高时予物理 降温， 豉丿別多吹小 14-6-11 2014-6- 与大量、长期化 4 2( 1 1 卧床休息减少耗氧量，根 活动无耐 疗白血病引起 代 力 谢增高及贫 血有 关。 病人能有 效地将痰 液 咳出， 保持 呼吸 道通 畅， 方 丹 据贫血程度制定活动计划， 活动以循序渐进，活动时有 人 陪伴，防止跌倒 2 2 必要时给氧：改善组织缺 氧症状 病人掌握 有 效的排 痰技 巧。 2014-6- 2( 4 4 给予高蛋白、高维生素、 方 丹 营养失调： 4 与白血病代谢 易消化食物，注意膳食的色 香 14-6-11 低于机体 需要量 增加，发热、化 疗致消化道反 应 有关 病人营养 得到维 持。 味，增加患者的食欲 加强营 养，改善全身状况 2 2 合理安排饮食时间，少量 多 餐，化疗期间有消化道症 状及时对症处理 --------- 3 3 遵医嘱予以输血，以减轻 贫血，注意输血反应 2014-6-2014-6-11 自我形象 与化疗导致脱 告知患者脱发是化疗药物 4 万 紊乱发有关引起，只是暂时的，化疗结病人自理丹 O 匕 匕 束可以重新长头发， 减少患 者的顾虑，在脱发期间可以 漂 亮的头巾、帽子及假发。 力 增 冃 力厶 2014-6- 输液管置管结束创口及囊 舒适的改与输液港置管 后港囊处皮下 袋处予水袋按压止血 4 小 2( 14-6-11 n 方 病人皮肤 4 变丹 血肿疼痛有关时，穿刺局部予卫生水胶体 透 明贴外敷 完好。 参考书籍 内科护理学 临床肿瘤护理学 标准护理计划 L 电侖土 田山/ 孑u 7 目厉(衣 — 丿 杏A 士; 旦人 毎彳古 柱/口 [I /s/j2014-U-30 匕 7□丿I7 丄 J 那旦_!_■ 张 XX 住 口 木臣 病人姓名 院号 30822704 乡丿川入贝 简要病史： 患者张 XX,女，56 岁，已婚，浙江杭州人 医保 初中，退休。患者因“发现左乳外侧肿 物 6 年余”入院。6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痛感，无橘皮征，酒 窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。近 大，质地变硬.查 B 超：仁双乳腺囊性增生伴多发结节 6 年来’患者自觉肿块増 2 左乳 2-4 点钟位置低回声肿块，建议 穿刺活检 3.双侧腋下淋巴结探及。现患者为求进一步治疗，2044 年 6 月 12 日拟“左侧乳腺肿 块：乳腺癌？”收治入院。 患者家庭关系和睦，家人关心支持。无高血压，糖尿病史，无手术无药物过敏史。 入院时神志清，精神好，测体温 36.8 ° C .脉搏72