抗生素分类及特点

抗生素应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是 菌，这样可以 使抗生素的选择相对具有针对性。 G+ 球菌或 G -杆 在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团 菌、厌氧 菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素 G、氨苄青 霉素、复 方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以 Gˉ杆菌为主 （如肠 杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和 G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主， 尚有真 菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。 常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、 氨基糖苷 类、喹诺酮类、万古霉素及抗 厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病 原 学检查。 抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用 药。如若临 床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。 根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、 低毒副反 应的药物。如果无药敏结果作 指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。 对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少 的β - 内 酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明 的严重感染或患者有 基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可 起到协同作 用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。 联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β -内酰胺类加氨基糖 苷类，可 起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协 同作用； 青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β -内酰胺类，因为速 效抑菌剂 可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减 弱， 产 生拮抗作用。 泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导 细菌产生β -内酰胺酶， 使耐酶力低的青霉素灭活。 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐 降低， 当浓度低于MIC 时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这 种现象称为PAE。 各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的 PAE。 但对 G-杆菌， 只有氨基糖苷类与喹诺 酮类药 物有满意的PAE； 碳青酶烯类及第四代头孢菌素对 G-杆菌有中 等程度的 PAE， 而青霉素及 第一、二、三代头孢菌素则几乎没有 PAE。 抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无 PAE 及其时间长短以及抗菌作 用是否 有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其 1 日剂 量集中使用，适当延长给药间隔时间， 以提高血药峰浓度。 而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC 时间，与血 药浓度关 系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h 内血药浓度高于 致病菌的MIC 时间至少 60%。 时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE 或很短） ，代表药物有青霉 素类，第 一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每 6～ 8h1 次，尽量延 长血药浓度超过MIC 的时间。 浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的 PAE） ，代表药物有氨基糖 苷类和喹 诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。 介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE） ，代表药物 有碳青酶 烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介 于上二者 之间。 除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。 氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性， 血药浓度不直接相关，无论其半衰期长 但其毒性却与 对肾功能正常者，将每日剂量1 次应用与分成2-3 次应用相比，其 疗效不变或更好，而对肾、 耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1 天的半量，以保持体 液中的 血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2 次给药。 同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的 药物 外， 一般不采取每日应用1 次，多数以每12h 给药 1 次 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括 β -内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽 类、喹 诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 β -内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素 类、头孢 菌素类、新型β -内酰胺类及β -内酰胺类与 β -内酰胺酶抑制剂组成的复 合制剂。 青霉素类 青霉素G： 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌 及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感 杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G 半衰期较青霉素 长。青霉素V 钾片耐酸，可口服， 使用方便。 双氯青霉素：对产酸耐青霉素 抗菌活性最强，对其它 G+ 球菌较青霉 素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）无效。 G 的金黄色葡萄球菌 阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球 菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药 敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 广谱抗假单胞菌类：对G+ 球菌的抗菌作用与青霉素G 相似，对G- 杆菌（如大肠杆菌、 变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西 林、美洛西 林抗菌活性更强。 抗 G- 杆菌类：只用于抗 G- 杆菌，对G+ 球菌及假单胞菌无效。 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无 效，第三代中部分品种及第四代对 绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 第一代头孢菌素：包括头孢噻吩氨苄 唑林 拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球 菌、溶血 性链球菌等 G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G- 杆菌的作用远不如第二、三 代， 仅对少数肠道杆菌有作用。 对 β -内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无 效。其 中头孢唑林拉定较常用。 第二代头孢菌素：包括头孢呋辛克罗 孟多 替安 美唑 西 丁等。对G+ 球菌包括产酸金黄色 葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G- 杆菌较第一代强，但不如第三代。 对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛孟多，对绿 脓杆菌、沙雷 菌、阴沟杆菌、 不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β - 内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素：包括头孢他定三嗪 噻肟 哌酮 地嗪 甲肟 克肟等。 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G- 杆菌包括沙雷 菌、绿脓 杆菌有强大的抗菌活性， 杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。 其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓 头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对 β -内酰胺酶稳 定，肾 毒性少见。 第四代头孢菌素