急性颅脑损伤诊疗指引

急性颅脑损伤诊疗指南 颅脑损伤颅脑损伤 是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤， 可分为颅和脑两部分 损伤， 颅部包括头皮、 颅骨， 脑部是泛指颅腔内容物而言， 即脑组织、 脑血管及脑脊液。 颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条 件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力 作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和 结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化， 故致伤因 素不同，所致损伤的程度和性质也各异。 由于致伤物体的物理性质不 一致、头部受力的强度和部位不固定、 颅脑各部组织的结构与密度不 相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部 与脑部的损伤可以同时并存， 也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生 理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。 当暴力作用 于头部时，头皮、 颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较 小， 仅引起头皮和／或颅骨的损伤， 而脑部可以无损伤或损伤较轻微； 若暴力超过了表面屏障的致伤阈， 则头皮、 颅骨和脑组织将同时受损； 若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时， 则只引起脑组织的损 伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的 脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起 不同程度和不同范围的脑缺血、 出血、水肿及变性等一系列继发性损 伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐 渐吸收、消退和修复。 急性颅脑损伤的现场急救处理急性颅脑损伤的现场急救处理 （一） 初步检查 1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性 出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1） 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、 窒息情况。 （2） 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等 征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二） 伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断 目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS） ，将颅脑损伤分为 3 级。 （三） 现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于 急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、 简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部 和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出 病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功 能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现 场急救顺序为： 1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障 碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸 入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌 物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切 开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易 呼吸器作辅助呼吸。 2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即 可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉， 颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位 的复合伤均可造成大出血引起失血性休克， 而导致循环功能衰竭。 因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理 包括： （1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 （2） 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。 在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后 需进一步处理时再拆开。 （3） 静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员 头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 （4） 对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干 纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。 3． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克， 往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血 或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤 时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时 有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭 的最有效的方法。 4． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制 止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水 冲洗后用无菌敷料覆盖包扎， 并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。 5． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑 损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速 静脉点滴（15--30 分钟内）20%甘露醇 250 毫升，同时用速尿 40 毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。 转转 送送 （一） 转送前的准备： 1． 强调“急”“快”“救”的原则， 特别是对成批伤员的情况。 2． 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的 足够。 3． 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足 够的认识，和变化时的应急措施。 4． 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情 和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。 （二） 在转送过程中应遵循以下原则： 1． 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病 情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。 2． 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊 液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部， 另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。 并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。 3． 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原 因未解除前，慎用镇静剂。 4． 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做 适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。 5． 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏 及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。 6． 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员 分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现 场和途中的病情变化以及处理情况。 急诊室处理急诊室处理 （一） 处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中 送达时，应分轻重缓急。 （二） 开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后 20 分钟以内需 完成以下任务： 1． 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并 初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生， 同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。 2． 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病 历并根据患者的病情迅速下达医嘱。 3． 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及 建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别 送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血 糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血 压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静 脉，因其粗大（15--20 毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般 情况下不需要剃毛备皮可节约时间。 4．