急性心肌梗死单病种

急性心肌梗死单病种急性心肌梗死单病种 医院名称医院名称/ /代码代码：宝鸡市人民医院/610000031 报告医生报告医生：{PATH_DOCTOR_NAME} 报告时间报告时间：{INPATHDATE} 患者信息患者信息CAP-0.1 第一 诊断（主要诊 断 ） 名 称 与 ICD-10编 码 （适用的病种- 必填项目） AMI-0.2：第二 诊断（次要诊 断 ） 名 称 与 ICD-10 编码 0.1.1ICD-10 :{INPATH_ICD} 诊断名称：{INPATH_DIAGNOSES} 0.2.1ICD-10 (三位码） ：{#0.2} 诊断名称：{#0.2 诊断名称} 0.2.2ICD-10 (三位码） ：{#0.21} 诊断名称：{#0.21 诊断名称} 0.3.1 0.3.2 0.3.3 0.3.4 0.3.5 患者住院号码：{INPATIENT_ID} 患者出生日期：{BIRTHDAY} 费用支付方式：{#支付方式} 收入入院途径：{#入院途径} 到院交通工具：{#交通工具} AMI-0.3：诊疗 基本信息 AMI-0.4：诊疗 时间 0.4.1发病时间: {#发病时间} 到达急诊科/或门诊时间: {#到达时间} 0.4.3入院日期:{INDATE} 或本院转科时间: {#转科时间} 0.4.5.1确诊 {#确诊 1} (STEMI/或新发 LBBB 的时间) 0.4.5.2确诊 {#确诊 2} (NSTEMI 的时间) 0.4.6溶栓开始时间：{#溶栓时间} {溶栓}未执行溶栓 0.4.7 PCI 开始时间：{#PCI 时间} {PCI}未执行 PCI 0.4.8 PCI 结束时间：{#PCI 结束时间} 0.4.9出院日期：{OUTATE} 1.1 {阿司匹林}即服首剂阿斯匹林 1.2阿司匹林禁忌 {禁忌 1}阿司匹林过敏 {禁忌 2}到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血 {禁忌 3}使用华法林或 Coumadin 作为预防用药 {禁忌 4}医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3或使用氯吡格雷 首剂时间：{#格雷时间} 1.4或使用其它抗血小板药 首剂时间：{#抗血时间} 过程质量过程质量 AMI-1： 到达医 院后即刻使用 阿司匹林(有禁 忌者应给予氯 吡格雷) 2.1X 胸片（首次）肺瘀血或肺水肿是否{肺水肿} 2.2CDFA评价（首次） 2.2.1LVEF测量值：{#LVEF}％ 2.2.2左室舒张末内径测量值：{#左室}毫米 2.2.3左室室壁瘤是否{壁瘤} 2.2.4肺动脉高压是否{高压} AMI-2： 实施左 心室功能评价 2.2.5肺动脉收缩压：{#收缩压}mmHg 2.2.6评价时间：{#评价时间} 2.3危险评分方法(STEMI)0-14 分总分值：{#总分} {s1}2 分：年龄 65～74 岁 {s2}3 分：年龄≥76 岁 {s3}1 分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 {s4}3 分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) {s5}2 分：心率＞100 次/min {s6}2 分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 2.4危险评分方法(NSTEMI)0～7 分总分值：{#总分 1} {s1}1 分：年龄≥65 岁 {s2}1 分：≥3 个 CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血 症，糖尿病，吸烟） {s3}1 分：近 7 天使用阿司匹林 {s4}1 分：近 24 小时内发生心绞痛≥2 次 {s5}1 分：CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高 {s6}1 分：ST 段偏离基线≥0.5mm {s7}1 分：先前冠脉狭窄≥50% 2.5NSTEMI 危险分层 {低}低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 {中}中危险组：伴有持续性胸痛，或反复发作心绞痛的患者 {高}高危险组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续低血压 AMI-3： 再灌 注治疗（仅适 AMI-3.1：溶栓于到达医院 30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1溶栓治疗的适应证 {1 类}Ⅰ类： 2 个或 2 个以上相邻导联 ST 段抬高(胸导联≥0.2 mV、 肢体导联≥0.1 mV)， 或提示 AMI 病史伴左束支传导阻滞(影响 ST 段 分析)， 起病时间180 mmHg 和(或) 舒张压110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶 栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低 血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至 150/90mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得 到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA 或支架置入术。 {3 类}Ⅲ类：虽有 ST 段抬高，但起病时间＞24 小时，缺血性胸痛已 消失者或仅有 ST 段压低者不主张溶栓治疗。 3.1.2有溶栓禁忌症 1-13 {既往}既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒 中或脑血管事件 {肿瘤}颅内肿瘤 {月经}近期(2～4 周)活动性内脏出血(月经除外) {夹层}可疑主动脉夹层 {病史}入院时严重且未控制的高血压(＞180/110 mmHg)或慢性严重高 用于 ST 段抬 高 型 心 肌 梗 死） 血压病史 {倾向}目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3） ，已 知有出血倾向 {复苏}近期(2～4 周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长 时间(＞10min)的心肺复苏。 {3 周}近期（＜3 周）外科大手术 {2 周}近期(＜2 周)在不能压迫部位的大血管穿刺 {激酶}曾使用链激酶(尤其 5 天～2 年内使用者)或对其过敏的患者， 不 能重复使用链激酶 {妊娠}妊娠 {溃疡}活动性消化性溃疡 {其他}其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师：{#判定医师} 3.1.3.1 实施溶栓（治疗性操作） ICD-9-CM-3：99.10001 血栓溶解剂输入{血栓}是否 3.1.4再灌注治疗延迟主要原因 （＞30 分钟） ： {#灌注原因} 3.1.5效果判定（溶栓治疗后 720 分） {减轻}胸痛明显减轻，ST 段显著回落 {仍有}仍有明显胸痛，ST 段抬高无显著回落 AMI-3.2AMI-3.2：： PCIPCI 于到达医院于到达医院 9090 分钟内实施（有适应症，无禁忌症分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1直接 PCI 的适应证 {适应 1}ⅠA 类适应证：在 ST 段抬高和新出现或怀疑新出现左束支 传导阻滞的 AMI 患者， 直接 PTCA 可作为溶栓治疗的替代治疗， 但直 接 PTCA 必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管 室于发病 12 小时内或虽超过 12 小时但缺血症状仍持续时，对梗死相 关动脉进行 PTCA（ACC/AHA 指南列为Ⅰ 类适应证） 。 {适应 2}ⅠB 类适应证：急性 ST 段抬高/Q 波心肌梗死或新出现左束 支传导阻滞的 AMI 并发心原性休克患者，年龄＜75 岁，AMI 发病在 36 小时内，并且血运重建术可在休克发生18 小时内完成者，应首选 直接 PTCA 治